浅谈医院感染风险评估实施计划及控制措施

浅谈医院感染风险评估实施计划及控制措施感染管理科黎喜凤2017年6月思考您如何确定您院（科）医院感染管理工作？重点部门（重点环节）？重点工作？资源（人、财、物、讯、时）的配置？主要内容基本概念医院感染与风险评估如何开展医院感染风险评估什么是医院风险风险（Risk）某一事件发生的概率和其后果的组合。医院风险能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。医院感染的风险发生医院感染？患者？医生？护士？家属？发生的概率是多少？后果：延长住院日？增加住院费用？病死率？致残率？“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”最重要的，医院不能给病人带来伤害。---南丁格尔何谓风险管理是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。当中包括了对风险的认识、评估和应变策略（即风险控制）风险评估是风险管理的重要部分风险评估应用的背景我国目前医疗行业还没有一个完善的风险评估与管理的模式，卫生部《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》，其中4.17.3.2★条款中:有针对重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实；有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。患者的安全医疗质量和患者安全是医疗服务的核心内容和永恒主题。由于医学认识存在局限，疾病不断发展变化，医疗服务是一个存在风险、不断认知、持续改进的过程，在拯救生命、维护健康的同时也给患者安全带来一定风险。患者安全思考过度医疗会带来什么？重经济、轻安全？重专业、轻安全？医院感染的包容性—零宽容30%并发症：谁做都无法避免。20%水平能力：有经验医者可以避免。50%责任心：按制度要求做可以避免。预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）总目标具体目标。1.规范管理医院感染重点部门。2.降低医院感染重点环节的风险。3.切实落实医院感染防控基础性措施主要任务1.加强重点部门和重点环节管理。2.全面落实医院感染防控措施。3.不断完善医院感染相关技术标准体系。4.加强医院感染质量控制中心建设。5.加强医院感染组织管理和队伍建设6.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。7.加强医院感染多学科合作8.进一步完善医院感染监控体系。9.加强医院感染科学研究。10.促进国际交流与合作。案例：危重病室医院感染分析评估表风险级别评判标准风险优先系数（RPN）计算公式：即RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。医院感染风险评估的疑惑迷茫，困惑，一头雾水风险评估的分值：3、2、1,如何进行评分，比如哪种情况是1、哪种是2、哪种是3。还有就是对风险评估的分值：3、2、1是依据什么给出3、2、1的？为什么不给4、3、2、1、0？张三认为是3、那李四则认为是2呢？医院感染风险评估由谁来做？控感科？科室？医院感染风险评估的疑惑目前如何去评分，还缺少科学、客观的评分标准，很多都是“凭印象”评出来的。用一个没有标准的观念确定风险的高低，凭每个人的认知水平确定风险的高低，用一个具有误差的判断指导临床，来指导面对的是生命的医务人员的诊断治疗过程，我认为起码是不严谨的。医院感染风险评估的疑惑我在一些论坛里看了很多老师的讨论，总觉得还是很不明白，稍微明白一点，又被其他老师疑问推翻，感觉不知如何做起。医院感染风险评估的疑惑理解上是：是否需要先评估出全院的风险项目，例如：手卫生、手术部位感染、“三管感染管理”、多重耐药菌等，然后在根据筛选出的风险项目，再制定医院感染风险评估自查表进行评估，筛选出风险因素，进行控制再组建科室监控小组评估。医院感染风险评估的疑惑全院医院感染风险评估自查表谁来认可？求助！全院医院感染风险评估自查表根据等级医院评审要求结合我院实际情况为全院做一个风险评估科室自查表，每季度科室监控小组活动，自查对存在问题提出整改措施、一段时间进行效果评价，通过一个个PDCA循环将高风险因素降下来，一年多来尤其是在手卫生依从性和多重耐药菌医院感染预防和控制上，临床科室从意识和行为上都有了一定的提高，但还需要持续改进。论坛老师、专家的意见全院临床科室和重点科室应该有所区别建议分开评估这样工作做的会更细。（2017年版）修订、增加的医院感染风险评估表精神科片区风险评估自查表.doc手术室风险评估自查表.doc妇产科（母婴同室）风险评估自查表.doc供应室风险评估自查表.doc内科片区风险评估自查表.doc外科片区风险评估自查表.doc医技科室风险评估自查表.doc口腔科风险评估自查表.doc胃镜室风险评估自查表.doc降低医院感染“重点环节、重点人群与高危险因素”的风险，采取及时评估、分析、风险评价。做风险评估自查表的目的：降低医院感染？常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素1.重点环节：医源性医院感染诊断的准确性、监测（三管、手术部位、多重耐药菌医院感染目标性监测、消毒液浓度监测）、医院感染和可疑暴发的报告、预防和控制（标准操作规程的执行）、手卫生依从性、日常清洁合格率、消毒、灭菌、隔离（标准预防+空气、飞沫、接触）、一次性无菌医疗用品的使用和处理、个人防护与职业安全、医疗废物、污水处置等。重点人群皮肤屏障损伤或炎症、广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、合并慢性基础疾病的患者（糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、白血病、原发和继发的免疫缺陷病）、使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者、使用放化学治疗的患者、重症（ICU）的病人、老年人、新生儿、长期住院病人、长期卧床病人、营养不良病人、留置各种管道的病人、耐药菌病人、手术病人、病危病人等。重点部位CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮肤软组织感染、注射穿刺部位感染、新生儿感染、手术后肺炎、血源性病原体感染等重点部门手术室（住院洁净手术室、门诊）MECT室、母婴病室、产房、人流室、胃镜、纤维支气管镜室、治疗室、换药室、注射室、输液室、口腔科、呼吸科病房、烧伤病房、中医康复科（针具治疗））、预检分诊、精神科病房、检验科等。高危险因素各种侵入性操作如静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管和人工装置、使用呼吸机的病人、手术切口、专科诊疗操作等。相关标准作为评估风险的准则依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《病区医院感染管理规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划及具体措施。防范与控制要点1.增强医务人员医院感染早发现、早报告意识与能力。2.加强手卫生监测，提高手卫生依从性和正确率。3.加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。4.规范临床抗菌药物合理使用。5.严格无菌操作，落实消毒隔离制度。6.加强病房规范管理，严格探视与陪护制度。7.加强一次性无菌医疗用品的管理。8.常态化进行感染防控培训。结合实际做客观的自查提倡：还是结合本科室实际做一个真实的评估自查。然后再看平时的自查是不是根据这些危险因素去自查、去采取控制措施的，有记录，有反馈，这样通过一个个PDCA循环将高风险因素降下来，才是我们风险评估的目的。