异常子宫出血

异常子宫出血STEP01STEP02STEP03STEP04定义正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统AUB病因诊断流程AUB9类病因的临床表现、诊断与处理目录CONTENTS01定义异常子宫出血（AUB）与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。注意：该定义所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包括青春发育前和绝经后出血。02正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统周期的规律性经期出血量周期的频率经期长度月经1.正常子宫出血和推荐的AUB术语正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括4个要素：（1）（2）（3）（4）我国暂定的术语标准见下表，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发＜21d月经稀发＞35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经＜7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长＞7d经期过短＜3d经期出血量月经过多＞80ml月经过少＜5ml废除保留废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用子宫出血、月经过多等定义模糊用语。废除（1）经间期出血（IMB）；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血（BTB)：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。保留2.废用和保留的术语慢性AUB急性AUB指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理，但需进行规范诊疗的AUB。慢性AUB指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。急性AUB3.提出的新术语4.FIGO的AUB病因新分类系统-PALM-COEIN系统VSPALM存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断。P:子宫内膜息肉（polyp）所致AUB,简称（AUB-P）A:子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB,（AUB-A)L:子宫平滑肌瘤（leiomyoma)所致AUB,简称（AUB-L)包括粘膜下（SM）和其他部位（O）M：子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasia)所致AUB，简称（AUB-M)COEIN无子宫结构性改变C:全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称AUB-C）O:排卵障碍（ovulatorydysfunction）相关的AUB,（简称AUB-O)E：子宫内膜局部异常（endometrial)所致AUB，（简称AUB-E）I:医源性(iatrogenic)AUB，（简称AUB-I)N:未分类（notyetclassified)的AUB（简称AUB-N）既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能性失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”。•任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达式为：单病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（粘膜下）多病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍异常子宫出血-排卵障碍子宫肌瘤（浆膜下）•另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的病因，则需并列诊断，诊断表达为：5.PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较VS我国原AUB病因分类既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的PALM以及部分E、N；PALM-COEIN系统但PALM-COEIN系统中未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲低、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O,有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。03AUB病因诊断流程对AUB患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠及产褥期相关出血（必要时行血HCG），应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1-3次出血的具体日期进行核对，重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。AUB患者初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB病因。初诊AUB病因诊断流程（1）确定AUB的出血模式：规范询问月经史AUB排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经。经间期出血月经稀发月经过少闭经注：AUB:异常子宫出血按照闭经指南[6]管理（2）子宫频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血有个人或家族出血倾向史TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD血常规使用IUD、性激素史AUB-I盆腔超声检查子宫内膜癌高危因素活检，宫腔镜AUB-MAUB-E、AUB-N宫腔镜，腹腔镜CA125AUB-E、AUB-N、AUB-L血液科会诊子宫结构异常AUB-C（3）月经过少是AUB的1种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见下表：月经过少病史：使用OC，情绪，多次刮宫，结核史月经过少早卵泡期测定性激素5项，黄体中期测定E2、孕酮伴痛经、宫腔操作史扩张子宫颈，分离宫腔粘连，放置宫内节育器，大剂量雌激素治疗黄体中期、B超测量内膜厚度观察治疗均不正常，无排卵有生育要求孕激素治疗，或促排卵治疗均正常观察，中药活血治疗仅内膜薄宫腔镜，内膜活检根据是否有生育要求决定下步处理结核（-）结核（+）抗结核治疗注：性激素5项包括FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）；OC：口服避孕药（4）月经稀发月经稀发有生育要求BBT1个周期，经过5~9d测定孕酮无排卵有排卵无生育要求无生育要求促排卵子宫内膜癌高危因素活检后半周期予孕激素观察（5）IMBIMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包块随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。IMB经间期出血（95%有排卵）BBT对照出血日规范询问病史排除妊娠、AUB-I排除月经频发、AUB-O黄体功能不足排卵期出血查体、盆腔检查血常规盆腔超声检查不明原因宫腔镜阴道炎、子宫颈炎，子宫内膜炎AUB-P，AUB-A，AUB-L，子宫内膜异位症，剖腹产术后子宫瘢痕缺损注：BBT:基础体温测定；AUB-I:医源性AUB;AUB-O:排卵障碍相关的AUB；AUB-P:子宫内膜息肉所致AUB;AUB-A:子宫腺肌病所致AUB。4AUB9类病因的临床表现、诊断与处理AUB4.1AUB-P4.2AUB-A4.4AUB-M4.9AUB-N4.8AUB-I4.6AUB-O4.3AUB-L4.7AUB-E:4.5AUB-CAUB9类病因的临床表现、诊断与处理4.1AUB-PAUB子宫内膜息肉可单发或多发、AUB原因中21%-39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬的妇女容易出现。临床上70%-90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0-12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径＜1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%-10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或曼月乐宫内放置以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB，不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、GnrH-a治疗3-6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可以放置曼月乐对子宫宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a,与曼月乐联合应用。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3-6个月之后酌情给予辅助生殖技术。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变合患者意愿。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗。4.2AUB-A4.3AUB-L根据生长部位，子宫平滑肌瘤分为影响宫腔形态的粘膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。粘膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔彩超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。AUB合并粘膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术后有明确的优势。对以月经过多为主。已完成生育的妇女，短效口服避孕药和曼月乐可缓解症状。有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3-6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤都可能复发，完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。4.4AUB-M子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素、彩超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。4.5AUB-C包括再障贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。4.6AUB-O排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期。生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病引起。常表现为不规律的月经，经量，经期长度，周期频率，规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定法、黄体中期孕酮测定。同时早卵泡期测定内分泌六项以了解无排卵的病因。治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助药物氨基环酸。调整周期的方法主要是1.后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素，有利于卵巢轴功能的建立和恢复。2.对已完成生育或近1年无生育计划者可放置曼月乐，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。3.短效口服避孕药适用于有避孕要求的妇女。4.已完成生育、药物治疗无效或有禁忌症的患者可考虑子宫内膜切除或切除子宫。5.促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因。4.7AUB-E当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现