38全膝关节置换的手术原则

四川大学华西医院骨科裴福兴全膝关节置换的手术原则膝关节置换术原则建立下肢力线正确关节线软组织平衡相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳关键一、切骨与对线：正确判断定位系统关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称的矩形间隙关键三、矫正膝关节外畸形关键点1、正确的下肢力线下肢力线：三关节中心假体置换后正确力线：经膝关节均匀的应力分布平衡的韧带张力降低磨损膝关节的机械轴线和解剖轴线髋、膝关节内、外翻时会影响力线标准的骨性对线股骨的解剖轴——应力轴=5～7°胫骨的解剖轴——应力轴=0°假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线髋、膝关节同时病变时应先做髋，确定髋关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形应矫正下肢力线矫正顺序2、正确关节线和胫骨切骨量关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外侧平台后缘关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加20%，74%的病人难以屈膝超过100°关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120°关节线上升＞10mm，7%能屈膝超过120°Shojietal:Orthopedics,19903、切骨与伸屈间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙髓内与髓外定位股骨——髓内定位胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓内定位（压配型髓内延长柄）切骨顺序和切骨量先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。股骨远端切骨量少于9mm避免关节线上升或伸膝间隙大股骨髓内定位进化PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm股骨侧测量后参照系统（最可靠）恢复屈曲位的关节线平衡后交叉韧带减少中度屈曲时的松弛股骨远端外翻角外翻角的确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节外翻型5°，内翻型7°股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线）2、经内外上髁连线3、后髁连线3°外旋4、通过外旋对线获得屈曲间隙对称的方法股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从0°至90°屈曲时股骨假体内旋髌骨半脱位增加内侧胫股关节压力增加后交叉韧带张力股骨假体外旋恢复髌骨轨迹减少内侧胫股关节应力减少后交叉韧带张力矩型屈曲间隙梯型屈曲间隙外侧副韧带松弛韧带对称胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合度；旋转平台假体时有效。2、固定平台假体时，建立股骨的合适旋转在膝关节伸直位时确定胫骨侧旋转。髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心易出现的错误是偏内远端：踝穴中心点内外踝间距离偏内侧3mm胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。胫骨后倾文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异一般3°-5°假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨后倾优点：打开屈曲间隙屈曲时胫骰关节接触面大胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸屈膝时，股骨相对于胫骨的过多后滚三种情况胫骨不应后倾1、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲挛缩2、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸致post-cam撞击切骨后伸屈间隙不等的调整（包括屈曲畸形）伸直间隙屈曲间隙合适紧松合适OK松解后方股骨远端切骨后髁切骨，垫片加厚紧内外侧松解后髁切骨减型号平台后倾加大平台切骨后髁切骨，减型号松高度屈曲假体或股骨远端切骨垫片加厚高度屈曲假体或股骨远端切骨垫片加厚伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲4、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形外翻畸形软组织平衡的设计韧带松解或紧缩恢复骨性对线伸屈间隙对称选择合适假体恢复正常的髌骨轨迹膝内翻先做伸直位平衡松解内侧关节囊MCL截骨切除内侧骨赘，内后角骨赘平衡内外侧间隙骨赘切除膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良股骨远端截骨角度≤5°屈曲位时内侧松弛外侧紧张确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带严重膝外翻畸形伸直位时内侧松弛行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组织稳定结构(90-95%)膝外翻畸形Krackow分型Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、内侧软组织固定装置松驰，较少见。膝外翻畸形Krackow分型Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度矫正或胫骨平台骨折所致膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊髂胫束外侧副韧带腓肠肌外侧头股二头肌腱腘肌腱Ⅰ型外翻处理内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘松解胫骨外侧和后外侧关节囊关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形“Z”字延长Z字成形多孔技术游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊髂胫束外侧副韧带腓肠肌外侧头股二头肌腱腘肌腱Ⅰ型外翻处理内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘松解胫骨外侧和后外侧关节囊关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形“Z”字延长Z字成形多孔技术游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长外侧副韧带股骨附着部截骨外侧腓肠肌股骨起点松解Ⅱ型外翻畸形矫正远端胫骨紧缩术Ⅱ型外翻畸形矫正近端股骨侧紧缩术Ⅱ型外翻的处理（Healy）1、植入限制型假体外侧软组织松解2、非限制型的假体外侧软组织松解加厚胫骨垫片3、非限制型假体外侧软组织松解+内侧副韧带上提Healy报道8例内侧副韧带上提术随访4-9年，无内侧副韧带松驰Ⅱ型外翻处理（MayoClinic）内侧副韧带缩紧术内侧副韧带向远端拉紧非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合，缩紧术后膝稳定支架3周Ⅱ型外翻处理（Hungerford）内侧副韧带推移术骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定术后制动3周，指导下进行屈伸训练Ⅲ型外翻畸形矫正膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股二头肌腱破坏。此型外翻畸形采用人工膝关节置换必须慎重。术前确定切骨线，胫骨上端切骨线为0°。外侧平台尽量切薄，而内侧平台则切骨很厚。内侧副韧带紧缩术Ⅲ型外翻畸形矫正并发症腓总神经损伤常见于膝外翻畸形，发生率3%原因：矫正不够，强行手法矫正过度矫正，腓总神经牵拉损伤缺血损伤解决方法：术中适当显露腓总神经术后采用CPM采用限制性假体5、正确髌骨轨迹髌骨不置换：非炎症性关节炎，髌股关节对位良好，关节间隙存在，年轻、体重大和活动量大的男性病人髌骨置换：类风性关节炎痛风性关节炎绒毛结节性滑膜炎关节炎滑膜炎明显的骨关节炎髌骨面呈象牙骨质髌骨轨迹不良髌骨切骨不匀称髌骨倾斜：外侧支持带紧张髌骨不稳：滑车翼浅，内侧副韧带松弛下肢残留外翻畸形股骨假体外翻放置髌骨高位假体几何形状不良，解剖型滑车翼易与髌骨匹配髌骨轨迹不良6、假体选择（1）股骨①测量尺寸比小号假体大一半或更多，选用大一号假体；②测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体③术前屈曲较差，保证假体前方与皮质骨平行，选小号假体④股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体⑤股骨远端内外径比例比前后径更大时，选大号假体1）假体尺寸（2）胫骨胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨面、任何假体过大向前向内突出都会引起突性疼痛。外侧向后突出几mm会造成腘肌腱撞击综合征。1）假体尺寸6、假体选择•全膝关节假体都存在不同程度的活动限制,包括CR假体•真正的非限制性假体是单髁假体•在膝关节翻修术中，部分限制型假体适用于通过软组织松解等手段能获得膝关节伸屈间隙和内外侧平衡、骨缺失不明显、骨质较好时。部分限制型假体2）假体限制性•胫骨侧加粗加高的中央柱和股骨侧加宽加深的髁间凹槽相匹配,控制内外翻稳定,可部分代偿侧副韧带功能•常用于存在骨缺损和关节不稳的翻修手术•建议加用髓内柄以获得更高的稳定性高限制型假体2）假体限制性•机械稳定性高,常用于膝关节稳定性完全丧失的翻修手术.•单纯铰链膝仅能伸屈,远期松动率高;旋转铰链膝的伸屈和旋转活动度接近部分限制性假体.全限制型假体2）假体限制性Components假体组件Fixedbearing固定平台P.F.C.SigmaRotatingplatform旋转平台P.F.C.SigmaRP3）固定与旋转平台假体TKADesignGoalsTKA设计目标•Reducepolyethylenesurfacewear减少聚乙烯表面磨损•Providestable,durablefixationinterface提供稳定，持久的固定界面•Restorenormalkinematics恢复正常的运动学Introduction介绍:Design设计Fixed固定平台Mobile活动平台RotatingPlatform旋转平台Rotation+APmotion旋转+前后活动EffectsofTKADesignTKA设计的影响TKAFixedBearing固定平台MobileBearing活动平台Multidirectional多方向Monodirectional单一方向RotatingPlatform旋转平台MobileBearingKnees活动平台膝关节Multidirectional多方向Monodirectional单一方向Hypothesis假说在胫骨托-胫骨垫片交界面，旋转平台TKR将多方向的膝关节活动转化为单一方向的旋转，同时在股骨-胫骨垫片交界面产生较少的多方向运动，从而较少磨损使用生理性膝关节模拟器，比较TKR设计对UHMWPE磨损的影响Aim目标MeanWearRates平均磨损率ContactAreas接触面积Fixedbearing固定平台RotatingPlatform旋转平台虽然具有相类似的接触面积，在高运动学时，RP平台具有少于4倍的磨损FixedVs.RotatingPlatformWear固定平台与旋转平台磨损McNulty,etal,ASTM,2002•垫片的上方剪力和磨损减少•垫片的下方磨损减少，这由于低接触应力及高度抛光的钴铬表面8MPa(Greenwald,AAOSICL,2003)旋转平台TKA优点旋转平台的优点减少顶峰接触应力减少限制减少剪力和自主对线增加一致性PFCSigma/PFC-RP最完整的、临床成功的膝关节系统，一套整合的工具，固定平台或活动平台的选择，完成初次手术及翻修手术屈曲位的稳定性POLO试验（屈曲分离试验）抬起试验7、软组织平衡测试伸直位的稳定：侧方应力试验髌骨轨迹测试“无拇指原则”试验膝关节屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触髌骨外侧倾斜、脱位，需做外侧松解髌骨上极水平缝合一针关节囊，重复“无拇指”试验膝关节置换术原则建立下肢力线正确关节线软组织平衡相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳