2018ICU后综合征

ICU后综合征——指南干预建议中华重症医学电子杂志，2017,3（4）：250-253background躯体障碍——ICU获得性衰弱（ICU-AW）、废用性肌萎缩（sarcopenia）、日常活动不能、睡眠剥夺认知障碍——ICU期间谵妄（机械通气80%），出院后记忆力减退、注意力不集中、执行功能障碍心理障碍——ICU转出患者PTSD、焦虑、抑郁（55%）疾病因素、临床治疗因素（麻醉、镇痛镇静药物等）和长时间卧床、制动、呼吸机辅助呼吸、灯光和噪音、频繁的护理操作等其他相关因素contentseCASHABCDEiPADBarrJ,FraserGL,PuntiloK,etal.CritCareMed,2013,41(1):263-306其他药物内脏缺血反应全身炎症直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应激源MOF应激反应器官损伤死亡风险增加1iPAD指南1iPAD指南对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。51iPAD指南对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。61iPAD指南患者接受有创或可能引起疼痛的操作前，建议预先镇痛和/或非药物性干预以减轻疼痛(B)。1iPAD指南推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物。(+1C)根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同。不再优先推荐芬太尼，而应根据病情和药物PK/PD选择(C)。可考虑使用非阿片类镇痛药物，以减轻阿片类药物用量及药物相关副作用(+2C)。吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼®作用部位µ，κµµµ起效时间（min）-2-31.3-31最大效应时间（min）205-83-51-2持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211-1iPAD指南吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼®代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝脏肝脏(去甲舒芬太尼，1/10)血浆酯酶(RBC和组织细胞)排泄部位多在肾脏、7-10%胆道肾脏肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2%肾脏清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持续输注半衰期（min）-260303-5蓄积率-易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰少很少1iPAD指南1iPAD指南对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类镇静药物（丙泊酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+1A)。对于接受机械通气的ICU患者镇痛优先于镇静，SAT。1iPAD指南1iPAD指南需要快速苏醒（B级）；短期镇静（A级）中国实用外科杂志，2016对预期不超过7d的镇静（B级）GermanmedicalScience2010对接受机械通气的成年ICU患者，建议丙泊酚或右美托咪啶，而非苯二氮卓类（B级）CritCareMes20131iPAD指南Dexmedetomidine①作用于脑干蓝斑核②自然非动眼睡眠③唤醒系统功能存在④抗交感稳定循环系统⑤镇痛作用拟GABA药物①作用于下丘脑②非自然睡眠1iPAD指南推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)1iPAD指南对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(NoEvidence)。反对使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄。1iPAD指南改善患者睡眠促使，包括优化环境、控制光线和噪音、集中治疗保护患者的睡眠结构完整。提倡多学科合作，包括针对医务人员的教育、ICU质量核对表等，以促进各项措施的实施。强调个体化镇静——最终获得较好预后的重症患者往往可依靠“浅”镇静维持器官功能，较快脱离镇静而转出ICU；但对于病情更危重或器官储备功能更差的患者，多需“深”镇静降低机体代谢，节约和保护器官的储备功能contentseCASHABCDEiPADBalasM,BuckinghamR,BraloyT,etal.GerontolNurs,2013,39(8):39-512ABCDEbundleAwaking——由护士评估机械通气患者进行觉醒试验的安全性Breathing——由呼吸治疗师评估患者进行自主呼吸实验的安全性Coordinatedeffort——在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，由护士和呼吸治疗师共同进行SBT，医师重新评估是否改换镇痛镇静或减少剂量，并决定拔管时机2ABCDEbundleDeliriumassement——可综合应用Glasgow昏迷评分量表，RASS评分和CAM-ICU量表来评估，谵妄的管理措施包括①识别和干预潜在危险因素②改善环境③撤除不必要的监测和导管④频繁提供时间和地点的定向、评估和治疗疼痛、早期活动Earlymobilizationandambulation——早期活动包括物理锻炼和职业治疗Family——增加亲情交流，鼓励家庭成员的早期介入帮助，参与到ICU的日常治疗护理工作中2ABCDEbundlecontentseCASHABCDEiPADVincentJL,ShehabiY,WalshTS,etal.IntensiveCareMedcine,2016,42(6):962-9713eCASHeCASH概念——以患者和家属为中心的目标导向滴定式镇静，目的是使ICU患者在无深镇静指征的前提下，采用早期充分镇痛以最小化镇静药物剂量，并辅以尽可能最大化的人文关怀而使ICU患者达到最优化的舒适度。eCASH概念强调早期实施、普适性、简化并改进以患者为中心的护理；同时也强调，若镇痛和浅镇静不能使患者平静、配合，需要立即明确并纠正治疗失败的原因，尽量避免出现不足与过度镇静所带来的副作用。3eCASH3eCASH3eCASH3eCASH镇痛是前提，阿片是首选，提倡多模式镇痛Calm，ComfortableandCooperative（the3Crule）eCASH的镇静理念：监测、滴定、最小化。RichmondAgitation-SedationScale,RASS)中的-1/0已经被明确与较好的临床预后相关。尽量减少苯二氮卓类药物的用量。查明引起患者躁动的原因，而不仅仅是处理症状，以避免不必要的镇静。可使用CAM-ICU等量表评估谵妄。3eCASH咪达唑仑右美托咪定丙泊酚单用能否达深镇静是否是镇静时长全程主要用于短期镇静主要用于短期镇静起效速度快慢快苏醒速度差异大随时唤醒快循环影响小大大呼吸影响大小大谵妄多少多相对特有不良反应无心动过缓注射痛，过敏，高TG血症，胰腺炎，PRIS整体费用低高高3eCASH3eCASH研究药物镇静药物与谵妄相关性参考文献苯二氮卓类一般质量研究：关系密切288没有显著关系318,363,396,397无关222，新文献丙泊酚高质量研究:有一定的联系328右美托嘧啶/丙泊酚/咪达唑仑丙泊酚和咪达唑仑的谵妄发生率相似，而右美托嘧啶较低285，286咪达唑仑和右美托咪定咪达唑仑和右美托咪定均能降低谵妄的发生，但右美较咪达唑仑能更好的抑制高危群体患者的谵妄发生率220患者机械通气镇痛完善临床选择阿片类，其他输注右美托咪定：1μg/kg/hr.(无负荷剂量)丙泊酚10-70mg/hr.不再需要镇静，停止给药持续镇静RASS≥2RASS≤-3RASS-2to+1右美托咪定每30分钟减少0.2μg/kg/hrRASS≤-3≥2右美托咪定0–1μg/kg/hr.RASS-2to+1RASS≤-3≥2丙泊酚0–70mg/hr.疼痛评估镇静评估首先暂停丙泊酚早期目标导型镇静流程图3eCASH经常、适当的交流沟通；解释护理的核心内容；帮助患者时间、空间定向力；减少噪音；避免不必要的身体约束；改善夜间睡眠；早期活动；精神鼓励；认知功能训练；家庭成员参与contentseCASHABCDEiPAD郭晓夏，安友仲.中华重症医学电子杂志,2017,3(4):250-2534课题组以最低镇静剂量维持舒适的镇静水平，其核心基础是保证危重患者的重要生命器官能够以尽可能小的做功满足肌体的基本生命（循环灌注氧合）功能，从而节约和保持器官储备功能，改善患者远期生存质量这需要医护团队频繁监测主要生命器官功能，评估和调整镇静药物的剂量因此，评估镇静程度应是一项非常重要的常规护理工作，可借助床旁镇静评分4课题组目前基于神经生理学的监测镇静的工具，暂时处于试验和概念验证阶段，均不能满足ICU患者的镇静工作基于目前的镇静策略，镇静药物的选择已由苯二氮卓类更多地转为短小、易于滴定的丙泊酚和右美托咪啶。但在一些特殊情况下，如程序性镇静带来的遗忘作用，癫痫发作、酒精戒断症状、难以控制的烦躁、严重脑外伤，苯二氮卓类仍是可选择的药物4课题组eCASH策略强调以患者为中心。改善睡眠、早期活动、增加患者与医护人员和家属之间的交流等措施，有助于降低患者躁动、谵妄和ICU获得性无力的发生率，并增加eCASH的依从性。因此，eCASH的成功实施关键在于改变医疗护理行为和文化，必须基于多模式的干预，包括贯彻计划、文书记录和任务报告，注意避免可能的干预对患者造成伤害，并不断改善医护服务质量4课题组从iPAD指南，到ABCDEbundle，再到eCASH策略，体现了以患者为中心的镇痛镇静理念的转变，镇痛镇静措施逐步规范化，有“每日镇静中断”转变为“频繁监测与滴定治疗”，这一过程中，规律的疼痛、谵妄和镇静程度评估至关重要。PICS的预防需要多学科的紧密协作，并作为日常规范来整体实施。