颅内动脉瘤

颅内动脉瘤简介•北京友谊医院平谷医院•神经外科张云鹏概述•颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，30－60岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。脑底动脉环（Willis环）Willis环•连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合•组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、双侧大脑后动脉近侧段Willis环•在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体;•Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整完整Willis环•1右侧大脑前动脉A1•2左侧大脑前动脉A1•3前交通动脉•4右侧后交通动脉•5左侧后交通动脉•6右侧大脑后动脉P1•7左侧大脑后动脉P1•8基底动脉顶端形态和大小•形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。•大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉瘤:大于2.5cm病因•1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。•2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。•３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。•４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。临床表现•1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。临床表现•2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。Hunt分级：•Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。•Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。•Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。•Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。•Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。影像学表现CT表现•在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。血管造影•（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。•（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。•（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。并发症•1.脑血管痉挛•2.动脉瘤破裂出血•3.颅内压增高脑血管痉挛•脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退临床表现•严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。治疗•①3H疗法:扩容、升压、血液稀释扩容:CVP7~10cmH2O升压:比正常血压升高40~60mmHg血液稀释:HCT30%~35%•②钙离子拮抗剂:尼莫地平动脉瘤破裂出血•颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为40%~65%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。颅内压增高•颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一。治疗•手术治疗•介入治疗目的•①防止或减少动脉瘤出血的机会；•②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。手术方式分直接手术与间接手术两类：•①直接手术：动脉瘤颈夹闭术•②间接手术：指结扎颈部动脉的手术•颅内动脉瘤术中模拟图颅内动脉瘤术前和术后DSA血管内栓塞术概念•属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。介入治疗颅内动脉瘤方法•1、动脉瘤直接囊内栓塞•2、支架辅助治疗•3、球囊辅助治疗•4、微导管辅助治疗•5、载瘤动脉闭塞支架(Stent)+线圈(Coil)宽颈、宽基底动脉瘤Stent+coils介入治疗优点•1.微创、损伤小。•2.手术时间短，康复快•3.可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤，可同时治疗伴有狭窄的动脉瘤我科神经介入发展•我科于2014.9月由沈俊岩主任带领开展神经介入。•全脑血管造影230余例•颅内动脉瘤栓塞68例•颅内血管支架植入术23例•女,65岁。•右侧脉络膜前动脉动脉瘤，左侧颈内动脉后交通段动脉瘤•女,53岁。•前交通动脉宽颈动脉瘤•女,67岁。•双侧颈内动脉起始部闭塞，基底动脉分叉处宽颈动脉瘤•男,59岁•基底动脉宽颈动脉瘤，约6×6×3mm大小，左侧椎动脉汇入动脉瘤内。•女,64岁•右颈内动脉海绵窦瘘•女，54岁•左颈内动脉瘤，右颈内巨大动脉瘤•行左颈内动脉瘤栓塞术+右颈内动脉闭塞术•女，65岁•左颈内动脉重度狭窄，左颈内后交通动脉瘤•左侧颈总/颈内动脉重度狭窄球囊扩张支架置入术+颅内动脉瘤栓塞术