中医内科学-04-04噎膈剖析

中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第四节噎膈概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述噎膈的概念：噎膈是以吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出为主要表现的一种病证。噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指饮食格拒，不能下咽。噎虽可单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。噎膈源流“膈”始见于《内经》，称作膈、鬲、膈中、隔塞、膈气。在病因上，《内经》认为本病证与津液及情志有关，如《素问·阴阳别论》日：“三阳结谓之隔。”《素问·通评虚实论》日：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”“噎”之名，始见于《诸病源候论》。《诸病源候论·否噎病诸候》日：“噎者，噎塞不通也。”唐宋以后始将“噎膈”并称。《太平圣惠方-第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”对其病因进行了确切的描述。关于其病机，历代医家有不同认识，如《医学心悟·噎膈》指：“凡噎隔症，不出胃脘干槁四字。”《景岳全书·杂病谟·噎膈》目：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”并指出：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”《临证指南医案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。”西医学中的食管癌、贲门癌以及食管责门失弛缓症、贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参照本节辨证治疗。【病因病机】噎膈的发生，以饮食因素较为多见，与情志以及久病年老亦有密切关系。由于气、血、痰互结阻于食道，或津枯血燥，致食管狭窄、食管干涩而成。(一)病因1．七情内伤忧思伤脾，脾伤则气结，运化失司，水湿内停，滋生痰浊，痰气相搏，阻于食道；恼怒伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停，瘀血阻滞食道，致使气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下而成噎膈。2．饮食不节嗜酒无度、过食肥甘、恣食辛辣，可助湿生热，酿成痰浊，阻塞食道；或津伤血燥，失于濡润，食道干涩，均可引起咽下噎塞而成噎膈。另外饮食过热，食物粗糙，食物发霉既可损伤食道脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食道而成噎膈。3．年老久病年老体衰，肾阴不足；或纵欲太甚，真阴亏损，阴虚液竭，食道干涩而成噎膈。或胃痛、呕吐等病日久，气血不足，痰瘀互结，胃脘枯槁，而成本病。(二)病机噎膈的基本病机为气滞、痰阻、血瘀互结，阻于食道，而使食管狭窄。病位在于食道，属胃气所主，故其病变脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关系，因三脏与胃、食道皆有经络联系，脾为胃行其津液，若脾失健运，可聚湿生痰，阻于食道。胃气之和降，赖肝之条达，若肝失疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气滞血瘀，食管狭窄。中焦脾胃赖肾阴、肾阳的濡养和温煦，若肾阴不足，失于濡养，食管干涩，均可发为噎膈。病理性质总属本虚标实。病初以标实为主，为痰气交阻于食道胃腑，故吞咽时梗噎不顺，格塞难下；继则痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞，饮食难下；久则气郁化火或瘀痰生热，伤阴耗液，病情由标实转为正虚，而以津亏热结为主。如阴津日益枯槁，胃失濡养；或阴损及阳，脾肾阳气衰败，痰气郁结倍甚，病人晚期，证情危重。本病的预后，与病情发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展，一般预后尚好。如病情继续发展为膈，后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，脾虚失其健运，后天之气败绝，以致正气不支者预后极差。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐。2．常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体瘦，肌肤甲错，精神疲惫等。3．起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。x线上消化道钡餐检查、内镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及cT检查等有助于早期诊断。(二)鉴别诊断1．呕吐二者均有呕吐症状。但呕吐无吞咽困难和梗阻症状；噎膈则为饮食难下，食管、胃口有噎塞梗阻，往往呈进行性加重。2．反胃二者均有呕吐的症状。但噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食人即吐。噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。反胃多饮食顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病证较轻，预后尚好。3．梅核气二者均见咽中梗塞不舒的症状。但噎膈多为痰、血、郁阻食道，乃有形之物阻于食道，自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则食饮不下。梅核气则属痰气交阻于咽喉，自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气逆痰凝阻于咽喉，为无形之邪。【辨证论治】(一)辨证要点临床应辨标本虚实。标实当辨气结、痰阻、血瘀之偏重。本虚以阴津枯槁为主，后期可见气虚阳微。(二)治则治法噎膈初起以标实为主，重在治标，以理气、化痰、消瘀为法，并可少佐滋阴养血润燥之品。后期以正虚为主，重在扶正，以滋阴养血，益气温阳为法，也可少佐理气、化痰、消瘀之药。在临床上还应注意治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之品；治本应保护胃气，不宜多用滋腻之品。(三)分证论治1．痰气交阻症状：吞咽时自觉食道梗塞不舒，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重，暖气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。舌质淡红，苔薄腻，脉弦滑。病机析要：气郁痰阻，食道不利，则吞咽困难，胸膈痞满；情绪舒畅可减轻，精神抑郁则加重；气结则津液不能上承，且郁热伤津，故口干咽燥，大便艰涩；痰气交阻于中，胃气上逆，则嗳气呃逆，呕吐痰涎。治法：开郁化痰，润燥降气。方药：启膈散。常用丹参、郁金、砂仁壳化瘀解郁，理气和胃；沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结；荷叶、杵头糠升清降浊，以和胃气；全瓜蒌、陈皮行气化痰；麦冬、玄参、花粉、白蜜生津润燥。暖气加沉香、陈皮和胃降逆；呕吐食物与痰涎的混合物者，可用旋覆代赭汤降逆消痰；若痰气郁结，痞塞满闷，可选用四七汤、温胆汤；大便不通者可选用增液承气汤生津润下。2．津亏热结症状：吞咽梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后大部分食物吐出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结。舌质红而干，或有裂纹，脉弦细数。病机析要：胃津亏耗，郁热内结，食道失于濡润，故吞咽时梗涩而痛，尤以进食固体食物为甚，热结痰凝，阻于食道，故食入反出；热结灼津，胃肠枯槁，则口燥咽干，大便干结，渴欲冷饮；胃不受纳，无以化生精微，故五心烦热，形体消瘦，肌肤枯燥。治法：滋养津液，泻热散结。方药：五汁安中饮合沙参麦冬汤。常用梨汁、藕汁、牛乳养胃生津；生姜汁和胃降逆；韭汁活血行瘀；沙参、石斛、麦冬、生地黄、熟地黄补脾胃之阴。肠中燥结，大便不通，可酌用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止，以免重伤津液；胃火炽盛，格拒不入，用黄芩、黄连、栀子、竹茹、枇杷叶、芦根、天花粉降火止吐。3．瘀血内结症状：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食人即吐，面色黯黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血。舌质紫黯，或舌质黯红少津，脉细涩。病机析要：阴亏血少，血瘀内结，阻于食道或胃口，故胸膈疼痛，食不得下，食入即吐，甚至滴水难进；阴伤肠燥，故大便干结，坚如羊屎；瘀热伤络，血渗脉外，则吐下如赤豆汁，或便血；长期饮食不入，化源告竭，故形体消瘦，肌肤枯燥，肤色黯黑。治法：破结行瘀，滋阴养血。方药：通幽汤。常用地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破结行瘀；甘草益脾和中；升麻升清降浊；三七、丹参、赤芍、五灵脂祛瘀通络；海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子软坚化痰；牛乳汁润其燥。呕吐痰涎加莱菔子、生姜汁行气化瘀止呕；气虚加党参、黄芪益气健脾；气滞血瘀，胸膈胀痛，用血府逐瘀汤活血破瘀；若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，以开膈降逆，其后再服汤剂。4．气虚阳微症状：长期吞咽受阻，饮食不下，面色咣白，精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏。舌质淡，苔白，脉细弱。病机析要：阴损及阳，脾肾阳微，饮食无以受纳和运化，浊气上逆，故吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫；脾肾衰败，阳气衰微，气化功能丧失，寒湿停滞，故面色咣白，形寒气短，面浮肢肿而腹胀便溏。治法：温补脾肾，益气回阳。方药：补气运脾汤。常用人参、黄芪、白术、茯苓补气益脾；半夏、陈皮、生姜和胃降逆；旋覆花、赭石降逆止吐；熟地黄、山茱萸、当归、枸杞滋肾阴；肉桂、附子、杜仲温肾阳。中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤；脾虚血亏，心悸气短可用十全大补汤；肾阳虚明显，加鹿角胶、肉苁蓉，或以右归丸加减。噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物后，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。【预防调护】养成良好的饮食习惯，保持愉快的心情，为本病预防之要。在饮食方面，进食不宜过快，不吃过烫、辛辣、变质、发霉食物，忌饮烈性酒，免伤胃气。注意起居有常，勿妄作劳，顺应四时变化，避触秽浊之气。调护方面，应多吃新鲜蔬菜、水果，宜进食营养丰富的食物，后期可进食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流质饮食，顾护胃气。情志调护方面，应树立战胜疾病的信心，宜内观静养，戒郁怒。【结语】噎膈起病缓慢，多发于中年以上的男性，病变初期仅有噎塞不适感觉，病进则吞咽困难或食入即吐。在病因上多由饮食不节，情志不遂，年老肾虚等因素日久而成。病变部位在食道，为胃气所主，并常与肝脾肾有关。噎膈多为本虚标实之证，初起以标实为主，久则以正虚为主。常标本并存，虚实夹杂。标实常有气郁、痰阻、血瘀等，且常相互兼杂，难以截然区分；本虚为津亏血燥，阴损及阳等，共同形成食道狭窄，津液干枯。治疗上以开郁理气、滋阴润燥为原则，但应根据标本虚实之轻重缓急，辨证论治。胃为阳土，喜润恶燥，既怕温燥之品以劫其阴，又恐苦寒之属以伤其阳，还忌滋腻之剂以滞其气，当投以轻润和降之品。步步顾胃气，护津液，为治本之法。