中医内科学-6中风

中风一.概述：四大难症：风，痨，臌，膈（一）定义：（二）别名：薄厥、大厥、仆击——昏迷偏枯、偏风、偏身不用、痱风——半身不遂二.历史沿革：《内经》：与体质、饮食、精神剌激、烦劳过度有关→气血并逆。部位在头部《金匮要略》：提出中风病名。在经在络、中脏中腑区别。两大特征。唐宋以前：外风，正虚邪中。唐宋以后：内风——病因的重大分水岭。刘河间：肾水不足，心火暴盛。李东垣：形盛气衰，本气自病。年龄体质因素有关。朱丹溪：湿痰化热生风。地理气候有关。元代·王履：“真中”、“类中”。明·张景岳：“非风”，“内伤积损”。明·李中梓《医宗必读》：闭证、脱证。清·叶天士：肝阳化风。喻嘉言《医门法律》：预后——难治重证。清·王清任：气虚血瘀立论——补阳还五汤治疗中风后遗症。近代·张山雷、张伯龙、张锡纯：阴阳失调，气血并逆，直冲犯脑。——潜降镇摄。三、范围：脑血管意外出血性脑溢血珠血。缺血性脑血管痉挛脑血栓脑栓塞面神经麻痹。相当于“国标”：“中风”、“风（喑）痱”、“口僻”、“面瘫”四.病因1风邪入中：脉络空虚，气虚邪中。２五志过极：情志所伤。３饮食不节：脾失健运，聚湿生痰。４积损正衰：肝肾阴虚，气虚。四.病机1.气虚邪中，阻滞经络：表证。2.五志过极，肝阳暴亢：肝阳，肝火。3.风痰瘀热，阻经闭窍：脾虚，肝火。4.气虚血瘀，瘀阻经络。5.肝肾阴虚，风阳内动。6.元气败脱，神明散乱。总病机：虚（阴虚、气虚），火（肝火、心火），风（肝风、外风），痰（风痰、湿痰），气（气逆），血（血瘀）六端。其中以肝肾阴虚为根本。相关脏腑：脑，心、脾、肝、肾。病理因素：风、火、痰、瘀。病理性质：本虚标实，上盛下虚。五.辨证论治•辨证要点1.真中（风）：由外邪侵袭引发，又称外风。相当于周围性面瘫。类中（风）：无外邪侵袭而发病，又称内风。相当于急性脑血管意外。2.中经络：无神志改变，轻，病位在血脉经络。中脏腑：神志不清，重，常累及脏腑。五.辨证论治•辨证要点3.闭证与脱证：都是中风、中脏腑的表现，都有突然昏倒，不省人事。１）性质２）临床表现３）治法4.阳闭、阴闭：都是中风中脏腑闭证。阳闭：热象。阴闭：寒象。五.辨证论治•辨证要点5.辩病势顺逆：神志，瞳神，抽搐，呃逆，戴阳，呕血，黑便。6.辅助检查：CT,MRI。五.辨证论治•类证鉴别中风：昏迷，口眼歪斜，半身不遂，醒后留有后•遗症。痫证：昏迷，四肢抽搐，口吐涎沫，异常叫声，醒后如常。厥证：昏迷，面色苍白，四肢厥冷，无口眼歪斜手足偏废，亦无四肢抽搐。痉证：项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张，或见昏迷，但无口角歪斜及半身不遂。五.辨证论治•类证鉴别中风后遗症：中风病史，半身偏废。痿证：起病慢，进行性，多表现为双下肢的痿辟不用。病中脏腑，急当救逆。病中经络，分型论治。五.辨证论治•治疗原则五.辨证论治•分型论治中经络1.脉络空虚（真中风）——大秦艽汤加减：痰涎壅盛：去地黄加半夏、南星、橘红、茯苓。风热表证：去羌活、防风、当归，加桑叶、菊花薄荷。2.肝阳暴亢——天麻钩藤饮加减：神识恍惚迷蒙：醒脑净，清开灵静注。五.辨证论治•分型论治3.风痰瘀血——化痰通络汤加减：瘀重：桃仁、红花、赤芍。忌用药过于温燥，助热生火。4.痰热腑实——星蒌承气汤加减：津亏：生地、麦冬、玄参。5.气虚血瘀——补阳还五汤五.辨证论治•分型论治加减：上肢偏废：桑枝、桂枝。下肢软弱：川断、牛膝、桑寄生、杜仲。口眼歪斜：白附子、南星、僵蚕、葛根、白芷。气短乏力：党参、白术。小便失禁：益智仁、桑螵蛸。言语不利：菖蒲、远志。苔腻：半夏、天竺黄。肢冷：熟附子。偏瘫日久：水蛭、虻虫、地鳖虫、乌梢蛇、莪术、鬼箭羽、鸡血藤。手足肿胀麻木：茯苓、泽泻、苡仁、木瓜、桑枝、防己、伸筋草。五.辨证论治•分型论治6.阴虚风动——镇肝熄风汤。加减：阴虚甚：熟地、首乌、女贞子、杞子、萸肉。肝火偏盛：龙胆草、夏枯草。肝风内动：蜈蚣、僵蚕、龙骨、牡蛎。痰阻清窍：菖蒲、远志。肝火扰心：栀子、黄芩、珍珠母、龙齿、夜交藤。五.辨证论治•分型论治中脏腑：1.痰热内闭清窍——羚羊角汤、安宫牛黄丸。加减：痰涎壅盛：胆星、天竺黄、竹沥。抽搐：全蝎、蜈蚣、僵蚕。呕吐：代赭石、竹茹。昏睡：郁金、菖蒲。便秘：大黄、枳实、芒硝。身热烦躁：醒脑净，清开灵静注。五.辨证论治•分型论治2.痰湿蒙塞心窍——涤痰汤、苏合香丸。加减：寒象明显：桂枝。3.元神败脱，神明散乱——参附汤鼻饲。加减：汗出不止：黄芪、龙骨、牡蛎、山萸肉。严重：参附针静滴。六.转归康复后遗症死亡头痛，眩晕，心悸，消渴→中风→痴呆，痫证。七．预防与护理１）先兆２）饮食宜忌３）房事情志4）功能锻炼5）语言训练6）危重者：注意生命体征7）防治感染。病例讨论王××，男，７８岁。今晨起床时跌倒，觉右侧上下肢麻木，当时未引起注意。至中午时分，右侧肢体麻木加重，吃饭时手不能持筷。家属送至门诊，查Ｂｐ１５０／９０ｍｍＨｇ，头颅ＣＴ未见明显异常。一周后复查示左侧基底结梗塞灶。患者平素时觉头晕，耳鸣，眼花，夜寐不安，腰膝酸软，舌偏红，苔薄，脉弦细。请问该患者的诊断。