2014高血压基层指南1

中国高血压基层管理指南2014版郑友祥解读•高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管疾病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管疾病防控的切入点和关键措施。为了适应新医改的需求，适应高血压基层管理需求，在国家卫计委（卫生与计划生育委员会）疾控局（疾病预防控制局）和基卫司（基层卫生司）支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟于2013年10月启动《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》的修订工作。•正文共9部分，分别是前言、高血压的检出、高血压的评估、高血压的治疗、高血压的预防和教育、高血压的管理、社区高血压患者的双向转诊、基层高血压的防治效果评估和农村高血压的管理。•附件7个，分别是血压测量规范、影响高血压患者预后的因素（表）、健康教育（五个处方）、我国常用口服抗高血压药物（表）、特殊人群高血压处理、不同人群健康教育内容（表）和基层常用口服降压药物（名称、使用方法、适应证、禁忌证、不良反应表）。1．筛查：将人群中未知的高血压患者检测出来，提高人群高血压知晓率。2．测量：对特定人群定期进行测量血压。推荐使用经国际标准认证[欧洲高血压学会(ESH)、英国高血压学会(BHS)和美国仪器协会(AAMI)]合格的上臂式自动（电子）血压计，规范测量血压要点3．评估：通过详细的病史调查并因地制宜地做一些必要的检查、评估高血压患者的总体心血管风险，根据总危险分层情况，决定治疗时机和措施。4．目的：我国是脑卒中高发区，明确防治高血压的主要目的是预防脑卒中。大量流行病学和临床研究证实降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。5．基石：非药物治疗性生活方式改善是各类心血管疾病防治的基本措施。长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，内容包括：限盐、限酒、戒烟、控制体重等有利于高血压的控制。6．药物五大类降压药[钙离子通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂]及复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根据药物的强适应证选择使用。7．联合：对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg(1mmHg=0.133kPa)的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。8．达标：一般高血压治疗的血压目标是小于140/90mmHg。9．策略：血压达标的主要措施：尽量使用长效药；尽量联合用药或使用复方制剂；及时调整治疗措施（加量或加另一种药）；加强患者教育和定期随访管理。10．随访：随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者3个月随访1次，未达标者2~4周随访1次。•11．管理：强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量。•12．教育：对公众、高血压易患人群及患者进行健康教育，预防高血压的发生，改善降压治疗依从性。高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（三率）的第一步。筛查：普通人群（健康成人）最好每年测量血压1次，至少每2年测量1次。易患人群一般要求每半年测量血压1次。检测充分利用各种机会进行筛查：(1)各种体检；(2)普查或建健康档案；(3)利用特定场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压，公益性血压计测量血压；(4)医疗机构要对35岁以上患者实行首诊血压测量。易患人群：1次/半年(1)血压高值（收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg）；(2)超重(BMI24~27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)，和/或腹型肥胖：腰围男≥90cm(2.7尺)，女≥85cm(2.5尺)；(3)高血压家族史（一、二级亲属）；(4)长期高盐膳食；(5)长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml(2两)]；(6)年龄≥55岁。规范化血压测量•血压测量是高血压诊断的基本手段•血压值是诊断评估治疗的重要依据•规范化测量血压：•血压计的选择：水银柱、电子（经国际认证合格的上臂式）•按照2011《中国血压测量指南》要求规范测量。初次血压升高第1次发现血压达到重度升高（即收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，三级高血压），排除其他干扰因素，并安静休息后至少5分钟，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如轻、中度升高（即180mmHg收缩压≥140mmHg和/或110mmHg舒张压≥90mmHg，1级和2级高血压）者，4周内复测血压2次，均达到诊断标准，则诊断成立；复测血压未达标准者，则增加血压测量次数（每3~6个月至少测1次）。诊断标准在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。有条件的应同时采用家庭血压或动态血压诊断高血压：家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。（7）起病来的精神体力，饮食睡眠及大小便情况。①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。通过病史采集、体格检查和实验室检查，对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾患做出评估。综合评估（1）病史：了解高血压初次发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应，有无继发性高血压症状；(2)个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量、吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；病史采集（1）病史采集(2)•(3)既往史：了解有无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；(4)家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；(5)社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。病史采集(3)（1）记录年龄、性别；(2)测量血压：老年人测坐位、立位血压；(3)测量身高、体重、腰围；(4)其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。体格检查①尿常规（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）；②血常规（血细胞计数和血红蛋白）；③血生化：血钾、空腹血脂[总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)]、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能；④心电图。常规检查选择性检查•有条件的单位可做以下检查：•24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/尿肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脉搏波传导速度等。靶器官损害•有以下症状和体征者提示可能有靶器官损害，需要做进一步的相应检查：•(1)心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；•(2)脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常；•(3)肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块，腰部及腹部血管性杂音；(4)周围血管：间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。69、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。高血压的危险分层•低危：1级高血压无其他危险因素。中危：2级高血压；1级高血压并伴1~2个危险因素。•高危：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐轻度升高）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）。临床上常见的继发性高血压：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。鉴别继发性高血压以下情况提示可能为继发性高血压，应及时转上级医院进一步检查确诊：(1)发病年龄小于30岁；(2)重度高血压（高血压3级）；(3)降压效果差，血压不易控制；(4)血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；(5)夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；(6)血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；(7)阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；(8)下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；(9)长期口服避孕药。高血压的治疗1．高血压治疗的基本目的是血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目的是预防脑卒中。2．目标血压：①一般患者血压140/90mmHg；②老年（≥65岁）患者的血压150/90mmHg，如果能耐受，可进一步140/90mmHg以下。③伴糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再低些。3．并存危险因素和临床疾患的干预高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。临床工作中在降压治疗的同时，还应综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。4．血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早达标，并长期坚持。治疗2~4周评估，如达标则维持治疗；如未达标，则及时调整治疗方案。对1~2级高血压，一般治疗后4~12周达标；若患者对治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预（非药物治疗），启动药物治疗的时机参见下图1。高危患者应立即启动降压药治疗；中、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量血压仍≥140和/或≥90mmHg,推荐或考虑启动降压药治疗。启动药物治疗时机非药物治疗是高血压治疗的基石，包括合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心态平衡。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体重减轻10kg收缩压可下降5~20mmHg；膳食限盐（食盐6g/d），收缩压可下降2~8mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防治疗高血压重要而有效的非药物措施。非药物治疗长期坚持降压药治疗是血压达标的关键：(1)小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。(2)尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h血压稳定于目标范围内，积极推荐使用1d给药1次而药效能持续24h的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药2~3次。降压药物的应用（1）(3)联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。(4)个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。降压药物的应用（2）当前常用于降压的药物主要有以下5类：CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择。必要时，也可以选择a受体阻滞剂和其他降压药。基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。降压药物的应用（3）医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。降压药物的应用（4）总的药物治疗策略可概括为“连长找小兵”：即联合(连续)、长程（长效）、早期（早筛查、早诊断、早评估、早治疗、早达标）、小剂量（最小有效剂量、价格最小、副作用最小等）、并发症（合并疾病、并存危险因素)。药物治疗策略社区初诊：（1）合并严重的临床情况或靶器官损害；(2)患者年轻且血压水平高达3级；(3)怀疑继发性高血压；(4)妊娠和哺乳期妇女；(5)怀疑白大衣高血压的可能，需明确诊断者；(6)因诊断需要到上级医院进一步检查。高血压转出条件（1）社区随诊