遗传性球形红细胞增多症

内科学第六章溶血性贫血第六篇血液系统疾病第二节遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis,HS）病例•男，28岁，因间断乏力20年，加重伴面色发黄1周入院。8岁时开始出现间断乏力，多于感冒后或剧烈活动后出现，曾于当地医院检查发现“贫血”，未进一步治疗。1周前感冒后开始出现面色发黄，乏力，症状渐加重，为进一步诊治入院。•查体：中度贫血貌。全身皮肤巩膜略黄染。肝肋下未触及，脾脏肋下3cm，质软，无压痛。•辅助检查：血常规：WBC4.43×109/L，HGB85g/L，MCV98fl，PLT234×109/L，RET23%。•问题：该患最可能的诊断是什么？应进一步做哪些检查？如何治疗？主要内容•概念•病因和发病机制•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•治疗概念遗传性球形红细胞增多症是一种遗传性红细胞膜缺陷导致的溶血性贫血，其主要特征是间断出现的溶血性贫血、不同程度的脾肿大、外周血涂片可见球形红细胞增多、红细胞渗透脆性增高、脾切除效果好。病因和发病机制病因：编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常多数呈常染色体显性遗传少数呈常染色体隐性遗传无家族史者可能由当代基因突变所致病因和发病机制细胞膜脂质丢失继发性代谢变化细胞表面积减少穿膜钠和钾流增加ATP消耗红细胞变为球形细胞内钠潴留加重球形变红细胞变形性降低红细胞膜骨架蛋白合成障碍脾脏破坏红细胞膜骨架蛋白基因异常临床表现•家族史：半数有阳性家族史；•年龄：任何年龄均可发病，青壮年多见；•典型表现：反复发生的溶血性贫血、间歇性黄疸、不同程度的脾肿大；由于遗传方式和红细胞膜骨架蛋白异常程度不同，病情异质性很大。•常见的合并症：胆囊结石（50%）。•少见的并发症：下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎、痛风、髓外造血性肿块。•严重者常因感染诱发各种危象，如溶血危象、再障危象、巨幼细胞贫血危象。临床表现实验室检查一、血象（1）轻中度贫血，少数轻者可无贫血（2）红细胞形态学：MCV正常或轻度减低，血涂片可见小球形红细胞增多，多在10%以上（3）网织红细胞比例增多（4）白细胞和血小板正常二、骨髓象增生性贫血骨髓象HS者血涂片可见球形红细胞增多实验室检查正常人外周血涂片三、红细胞渗透脆性试验：异常球形红细胞对低渗盐水耐受性较正常细胞差，即渗透脆性增高。开始溶血完全溶血正常红细胞：0.45%盐水，0.30%盐水球形红细胞：0.50~0.75%盐水0.40%盐水实验室检查四、红细胞破坏增加的检查血清胆红素增加，以非结合胆红素为主，尿胆原增加等。五、红细胞膜蛋白组分分析和基因分析实验室检查诊断阳性家族史；HS的临床表现和血管外溶血为主的实验室依据；红系破坏过多和红系代偿性增生的证据；外周血小球形红细胞增多（大于10%）；红细胞渗透脆性增加。鉴别诊断•若家族史阴性，需排除自身免疫性溶血性贫血等原因造成的继发性球形红细胞增多；•部分不典型患者诊断需要借助更多实验，如红细胞膜蛋白组分分析、基因分析。治疗一、脾切除首选治疗手段，90%患者有效。指征：①Hb≤80g/L,网织红细胞≥10%的重型HS；②具有严重贫血影响脏器功能、生活质量或发生髓外造血性肿块者；③年龄限制：主张10岁以上，对于婴幼儿重型HS，尽可能延至5岁以上。术前应给与肺炎球菌疫苗及预防性口服青霉素治疗。但抗生素的应用具体情况不确定，仍有争议。二、其它贫血严重时输注红细胞，注意补充叶酸，以防叶酸缺乏而加重贫血或诱发危象。问题：1.该患最可能的诊断是什么？2.应进一步做哪些检查？3.如何治疗？病例分析1.该患者最可能的诊断为遗传性球形红细胞增多症2.进一步的检查包括1）患者家系调查2）外周血涂片3）红细胞渗透脆性试验4）其它：骨髓象、肝功、Coombs实验、尿常规病例分析家系调查结果：其哥哥无异常其姐姐、儿子外周血小球形红细胞均明显增多，30%～45%。该患者实验室检查结果：外周血涂片：小球形红细胞60%。红细胞渗透脆性试验：开始溶血0.56%,完全溶血0.40%。骨髓象：增生性贫血。肝功能：总胆红素33.7umol/L,间接胆红素29.8umol/L。Coombs试验：阴性。尿胆原：增加。病例分析3.结合该患者家族史、临床表现及辅助检查，患者明确诊断为遗传性球形红细胞增多症。治疗：建议脾切除。病例分析谢谢！