92心肺复苏(CPR)

成都市第一人民医院胥建君心肺复苏前言•心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。•我国SCD的发生率为每年41．84／10万(0．04％)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD54．4万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5％。心跳、呼吸骤停的原因各种原因如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、严重创伤、重度休克、张力性气胸、严重脑外伤、触电、溺水等均可造成的呼吸心跳停止。心脏骤停的严重后果以分秒来计算•3-5秒黑蒙•5-10秒昏厥•15秒Adams-Stokes综合征发作•10-20秒意识丧失•30-60秒瞳孔散大固定•60秒呼吸停止•1-2分钟大小便失禁•4分钟糖无氧酵解停止•5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢停止•4-6分钟脑神经元发生不可逆病理改变•8分钟“脑死亡”评估——心跳呼吸骤停的判断心脏骤停“三无”：无意识，无呼吸，无脉搏–病人意识突然丧失或伴短暂抽搐，对刺激无反应–大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出–叹息样呼吸或间断呼吸，随后即呼吸停止（胸、腹部起伏停止、鼻孔无气体逸出）–瞳孔散大、眼球固定、心音消失、面色苍白或紫绀心跳骤停判断判断有无意识、简单快速判断有无呼吸（取消“听看感觉呼吸”）检查颈动脉搏动，平喉结从气管正中旁开2cm处时间〈10秒心脏骤停分类1心室颤动（VentricularFibrillation）最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。心脏骤停分类2无脉室速（PulselessVentricularTachycardia）心脏骤停分类3心搏停顿（Asystole）较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。心脏骤停分类4心电机械分离（pulselesselectricalactivity）极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。此刻作为专业医务人员的您A.立即前往值班室/办公室通知医生？B.立即前去推抢救车/心电监护仪？C.立即寻找血压计测血压或前去准备用物建立静脉通道？D.立即打电话向上级汇报情况？心肺复苏CPR心肺复苏（Cardio-PulmonaryResuscitationCPR）是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准2000200520102015美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史CPR开始的时间CPR成功率1分钟＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％心肺复苏术CPR基础生命支持BLS•BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序5、口对口人工呼吸2、呼救4、疏通气道口对鼻人工呼吸仰头抬颏3、放平患者，心脏按压1、判断专业人员BLS整体流程人工通气分析心律胸外按压（30：2）AED到达电击一次后继续5个周期CPR继续5个周期CPR没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）启动EMS，取AED自主循环恢复，复苏成功可以除颤不可除颤《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》•步骤C→A→B•更强调尽早的有效心脏按压有力和快速不少于100次/分（100-120次/分）胸骨下压≧5cm胸廓完全回弹（5-6cm）压/放时间相等减少中断时间按压部位•两乳头连线的中点•胸骨中下1/3交界以掌跟按压小经验:掌跟—腕横纹上1.5-2横指处按压方法及姿势•抢救者的上半身前倾，双肘关节伸直，两臂位于患者胸骨正上方，以髋关节为支点，利用上身重量、双上肢及腰背部肌肉力量垂直下压，放松时，手掌跟不可离开胸壁，以免因位置改变而按压无效或造成骨折损伤。•按压应平稳、规律，用力要均匀、适度。避免冲击式按压。A（airway）开放气道•清除口腔内异物•开放气道—压头抬颏法（最常用）托颌法（头颈部外伤）解除病人舌后坠确保人工呼吸、人工循环有效开放气道--压头抬颏法•一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力•头后仰头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直•抬颏时，防止用力过大压迫气道开放气道--托颌法（头颈部外伤）•双手在患者头部两侧、握紧下颌角•双肘支撑在患者平躺平面•用力向上托下颌、拇指分开口唇•不伴头颈后仰、专业人员必掌握按压与人工呼吸比•单人∕双人：按压/吹气30:2B（breathing）人工呼吸•口对口口对鼻口对口鼻(婴幼儿)•球囊━面罩辅助通气•pocketmask频率约10次/min持续吹气1秒成人吹气量400-600ml口对口呼吸储氧袋储气阀气囊/球囊压力安全阀（40—60cmH20）单向阀（鸭嘴阀）面罩呼气阀进气阀氧气连接管储氧安全阀简易呼吸球囊概述定义：简易呼吸球囊（selfinflatingbag）又称加压给氧气囊，它是进行人工通气的简易工具与口对口呼吸比较供氧浓度高操作简便尤其是病情危急来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，改善组织缺氧状态一、定义与目的面罩固定手法单手“E-C”手法双手“E-C”手法面罩固定手法成人•患者有脉搏无呼吸时：10—12次/分（相当于5—6秒送气一次）•对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，通气速率为每6秒一次(每分钟10次呼吸)儿童12—20次/分（相当于3—5秒送气一次)[1]中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会.2016中国心肺复苏专家共识[J].中华灾害救援医学,2017,5(1):1-23.[2]AHA.2015AmericanHeartAssociationGuidelinesUpdateforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare,Circulation.2015;132:S315-S589.[3]中华医学会儿科学分会急诊学组.儿童心肺复苏指南[J].中国小儿急救医学,2012,19(2):1-9.通气频率•对大多数未建立人工气道的成人，推荐500-600ml潮气量，既可降低胃胀气危险，又可提供足够的氧合•如果气道开放不漏气，挤压1L成人球囊1/2-2/3量或2L成人球囊1/3量可获得满意的潮气量•每次送气时间1秒中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会.2016中国心肺复苏专家共识[J].中华灾害救援医学,2017,5(1):1-23.潮气量重新评估•单人∕双人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。难点和重点•快速准确判断脉搏呼吸•准确定位按压部位，掌跟与之重合•正确的按压姿势（按压深度、频率）•气道开放的有效性•有效的人工通气《心肺复苏指南》D（defibrillation）电除颤•电除颤！•-----在以上任何步骤中均可进行•电除颤的定义电除颤是利用除颤仪释放的高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心脏，使大部分或全部心肌细胞在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返环或异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。《心肺复苏指南》《心肺复苏指南》《心肺复苏指南》•除颤指征：室颤/无脉性室速•除颤时机：早期除颤（1分钟内）成功率97%除颤成功随时间延误而降低每延误一分钟，存活率降低7-10%心室颤动常在几分钟内转为心跳停止除颤能量：仅1次单相360J或双相200J电击除颤。儿童除颤2到4J／Kg作为初始除颤能量，后续能量至少4J／Kg，但不超过10J／Kg或成人最大剂量。电除颤后立即进行5组CPR，约2分钟后再次判断心律。除颤仪1、AED（自动体外除颤仪）2、院内使用除颤仪CPR的药物应用迄今为止，未能证实任何药物应用与CA患者生存预后有关。CPR时，用药应考虑在其他方法之后，如急救人员应首先开展BLS、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS后，尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救，抢救药物的给药途径限于静脉通道（IV）或经骨通道（IO）。CPR的药物应用•肾上腺素：作为CPR基本用药已有40多年的历史。主要药理作用：增强心肌收缩力；增加冠脉及脑血流量；增加心肌自律性和使VF易被电复律等。可用于电击无效的室颤/无脉性室速、心脏静止或电机械分离（无脉性电活动PEA）。用法：1mg静脉推注，每3～5min重复1次。每次从周围静脉给药后应该使用20mL生理盐水冲管，以保证药物能够到达心脏。CPR的药物应用•胺碘酮（可达龙）：胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物。当CPR、2次电除颤后，如VF/无脉性VT仍持续时，应考虑给予抗心律失常药物，优先选用胺碘酮静脉注射。•胺碘酮用法：CA患者如为VF/无脉性VT，初始剂量为300mg溶入20～30mL葡萄糖液内快速推注，3～5min后再推注150mg，维持剂量为1mg/min持续静脉滴注（静滴）6h。对反复或顽固性VF/VT患者，必要时应增加剂量再快速推注150mg。一般建议每日最大剂量不超过2g。CPR的药物应用•利多卡因：利多卡因仅作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为1.0～1.5mg/kg静推。如VF/VT持续，可给予额外剂量0.50～0.75mg/kg，5～10min1次，最大剂量为3mg/kg。CPR的药物应用•硫酸镁：硫酸镁仅用于尖端扭转型VT（Ⅱb类推荐）和伴有低镁血症的VF/VT以及其他心律失常两种情况。•用法：对于尖端扭转型VT，紧急情况下可用硫酸镁1～2g稀释后静注，5～20min注射完毕；或1～2g加入50～100mL液体中静滴。必须注意，硫酸镁快速给药有可能导致严重低血压和CA。CPR的药物应用•碳酸氢钠：目前实验室和临床研究尚无肯定的认识，血液低pH值会影响除颤成功率、影响ROSC或短期的存活率。•只有在一定的情况下，应用碳酸氢盐才有效，如患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物过量。•此外，对于CA时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益，但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药。•“宁酸勿碱”CPR的药物应用•多巴胺心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：2-20μg/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。不推荐的用药方案1、阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品。2、加压素：加压素联合肾上腺素并不由于单用肾上腺素。3、呼吸兴奋剂：对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗！心肺复苏药物应用•肾上腺素•胺碘酮•利多卡因•硫酸镁•碳酸氢钠•多巴胺•呼吸兴奋剂•阿托品•加压素CardiopulmonaryResuscitation早起动早CPR早除颤早ACLS综合治疗Thankyou！