坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎徐在娟2014-4-25坏死性筋膜炎•概述•病因及机制•临床症状•并发症•检查•治疗及护理•鉴别诊断•预防坏死性筋膜炎——概述•坏死性筋膜炎是一种广泛的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染(通常指发生在皮肤、皮下浅筋膜层以及浅表淋巴管和淋巴结的感染)，常伴有全身中毒性休克•本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌等需氧菌•筋膜位于肌肉的表面，分为浅筋膜和深筋膜两种坏死性筋膜炎——概述•浅筋膜位于皮下，又称皮下筋膜，由疏松结缔组织构成，内含有脂肪、浅静脉、皮神经及浅淋巴结和淋巴管等。临床常作的皮下注射，即将药液注入浅筋膜内•深筋膜位于浅筋膜深面，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍于全身。深筋膜包被肌或肌群、腺体、大血管和神经等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜。伸入肌群之间与骨相连，分隔肌群，称肌间隔•筋膜解剖结构名。指肌肉的坚韧部分。附于骨节者为筋，包于肌腱外者为膜坏死性筋膜炎——病因•坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果•坏死性筋膜炎常继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病坏死性筋膜炎——机制•多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗了感染组织中的氧气，使组织的氧化还原电位差(Eh)降低;同时细菌产生的酶分解了组织中的H2O2，从而创造了少氧环境，有利于厌氧菌的滋生和繁殖•细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍，导致皮肤缺血坏死。受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动、静脉壁出现纤维素性坏死坏死性筋膜炎——症状•坏死性筋膜炎可累及全身各个部位，发病以四肢为多见，尤其是下肢;其次是腹壁、会阴、背、臀部和颈部等•局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征局部症状尚轻，全身即表现出严重的中毒症状坏死性筋膜炎——局部症状局部症状起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起病人注意，24h内可波及整个肢体。•片状红肿、疼痛：早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体•个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状坏死性筋膜炎——局部症状•疼痛缓解，患部麻木：由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代•血性水疱：由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱坏死性筋膜炎——局部症状•奇臭的血性渗液：皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发粘、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音坏死性筋膜样——全身症状全身中毒症状•疾病早期，局部感染症状尚轻，病人即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状•若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等坏死性筋膜炎——并发症坏死性筋膜炎全身中毒症状重，并发症多且凶险，是导致病人死亡的主要原因。•弥漫性血管内凝血•中毒性休克•多器官功能衰竭坏死性筋膜炎——检查•血常规红细胞计数及血红蛋白：因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。白细胞计数：呈类白血病反应，白细胞升高，有核左移，并出现中毒颗粒•血清电解质可出现低血钙•尿液检查尿量、尿比重，尿蛋白定性：尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害坏死性筋膜炎——检查•血液细菌学检查涂片镜检、细菌培养•血清抗体血中有链球菌诱导产生的抗体，有助于诊断•血清胆红素血胆红素升高提示有红细胞溶血情况•影像学检查X线摄片：皮下组织内有气体；CT：显示组织中的小气泡影•活组织检查取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助坏死性筋膜炎——治疗及护理坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。•抗生素多种细菌的混合感染，全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。•清创引流病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故大剂量抗生素治无明显效果时，应立即手术治疗。•彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。坏死性筋膜炎——治疗及护理•支持治疗积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆;鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入•高压氧治疗近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效•并发症的观察在治疗全程中均应密切观察病人的血压、脉搏、尿量，做血检验、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生鉴别诊断•丹毒•链球菌坏死由β-溶血性链球菌感染•细菌协同性坏死•梭菌性肌坏死•非产气荚膜梭菌性肌坏死鉴别诊断•骨筋膜室综合症由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征•蜂窝组织炎以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散经淋巴、血流传播而发生坏死性筋膜炎——预防•及时发现和治疗是很重要•提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤•长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生•皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口;并发全身不适时，要积极求助医生thankyou!