19腹部体格检查

AbdominalExamination腹部检查Introduction第一节概述腹部检查是全身体格检查的一个重要部分腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔脏器组成。腹部的范围上起横隔，下至骨盆。腹部体表上以两侧肋弓上缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。腹腔内有很多重要脏器：消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统，故腹部检查是体格检查的重要组成部分，是诊断疾病重要组成部分。腹部检查顺序:视诊inspection,听诊auscultation,触诊percussion,叩诊palpation体表标志—xiphoid(ensiform)process(剑状突起)ofsternum(胸骨)—costalmargin肋弓缘—umbilicus脐—anteriorsuperioriliacspine髂前上棘—inguinalligament腹股沟韧带—superiormarginofospubis耻骨上缘—anteriormidline/midabdominalline前中线/腹中线—lateralborderofrectusmuscles腹直肌外缘—symphysispubis(耻骨联合)腹股沟韧带inguinalligamentcostalmargin耻骨上缘superiormarginofospubisAnteriorsuperioriliacspinexiphoidprocessLateralborderofrectusmuscleumbilicus腹中线midabdominallineCommonlyusedmethodsofsubdividingtheabdomenZonesofabdomen腹部分区四分区法九分区法rightlowerquadrantrightupperquadrantleftupperquadrantleftlowerquadrant通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。右上腹RightupperquadrantLiver肝脏Gallbladder胆囊Duodenum十二指肠Caputpancreas胰头Rightkidney右肾Hepaticflexureofcolon结肠肝曲左上腹LeftupperquadrantStomachSpleen脾Leftkidney左肾Caudapancreas胰尾Splenicflexureofcolon结肠睥曲右下腹RightlowerquadrantCecum盲肠Appendix阑尾Rightovaryanduterinetube右侧卵巢及输卵管Rightureter右输尿管左下腹LeftlowerquadrantSigmoidcolon乙状结肠Leftovaryanduterinetube左侧卵巢及输卵管Leftureter左输尿管由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点九分区法epigastricregionumbilicalregionhypogastricregionrighthypochondriallefthypochondrialrightlumberregionrightiliacregionleftlumberregionleftiliacregioninspection第二节视诊准备嘱病人解小便，排空膀胱。病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。光线充足、柔和、从前方入投射。医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。病人的体位1、腹部外形2、呼吸运动3、腹部皮肤4、腹壁静脉5、胃肠型和蠕动波6、腹壁其他情况视诊内容低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。腹部外形正常平坦腹部外形异常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)腹内积气：呈球形(不随体位变化)腹部外形异常全腹膨隆腹部外形局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等腹部凹陷(abdominalconcavity)全腹凹陷:舟状腹(scaphoidabdomen)，见于恶液质、糖尿病、甲亢、Sheehan病等。局部凹陷:疤痕收缩。全腹部凹陷局部凹陷手术后腹壁瘢收缩所致。见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸腔疾病。腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。呼吸运动检查其血流方向有鉴别意义正常人：不显露、瘦者或皮肤白皙略可见。腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、上下腔静脉阻塞。腹壁静脉下腔静脉阻塞腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉高压腹壁浅静脉血流分布和方向检查静脉血流方向示意图甲丙乙正常人一般看不到胃肠蠕动波，只有在腹壁松弛菲薄的多产妇和极度消瘦者才能看到。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。幽门梗阻时，可看到自左肋缘下向右移动的胃蠕动波，到达幽门区消失，有时尚可见自右向左的逆蠕动。肠梗阻时可见到肠蠕动波，小肠阻塞多见于脐部。胃肠型和蠕动波皮疹：1）充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。2）紫癜或荨麻疹可能是过敏性疾病全身表现的一部分。3）一侧腹部或腰部的疱疹提示带状疱疹。腹壁其他情况正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。色素：腹壁其他情况瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹腹纹：白纹—肥胖、妊娠紫纹—皮质醇增多症腹壁其他情况腹纹白纹紫纹婴儿—脐疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝腹壁其他情况脐部:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌腹壁其他情况腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症腹壁其他情况上腹部搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。腹壁其他情况percussion第三节触诊触诊是腹部检查的主要方法，触诊可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。在腹部触诊时，五种触诊法均能用到（即浅部触诊法和深部触诊法包括深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法）。概述检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深。体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。概述触诊步骤方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。概述步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。内容1）腹壁的紧张度2）腹部压痛和反跳痛3）腹部包块4）脏器的触诊5）液波震颤6）振水音概述触诊的基本手法(1).浅部触诊lightpalpation：手轻轻平放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的弹力柔和地进行滑动触摸，用于检查腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、博动和腹壁上的肿物等。可触及的深度约为1CM左右。(2).深部触诊deeppalpation：用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压借以察觉腹腔内脏器的情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。触及的深度常常在2CM以上，有时可达4-5CM。包括：①深部滑行触诊法：嘱病人张口平静呼吸医生以并拢的二，三，四指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块：则应作与长轴相垂直方向的滑动触诊。此法有利于探知腹腔深部脏器或肿块的形态和大小。②深压触诊法：以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。用于探测腹腔深在病变的压痛和反跳痛。③双手触诊法：用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查脏器，必要时可嘱病人侧卧。此法常用于肝、脾、肾脏和腹腔内肿块的检查，盆腔的双合诊亦属此列。④冲击（浮沉）触诊法，此法仅适用于大量腹水时检查深部的脏器或肿物，方法即用右手，以三、四个拼拢的手指，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则使病人不适。浅触诊深触诊浮沉触诊紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。紧张度增加:揉面感—结核性腹膜炎板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎腹壁紧张度全腹壁紧张可分为以下几种情况：紧张度增加，无肌痉挛，无压痛，见于肠胀气、气腹、大量腹水。急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称-板状腹；结核性炎症由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称-揉面感或柔韧感，此征亦见于癌性腹膜炎。腹壁紧张度腹壁紧张度浅触诊反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。压痛及反跳痛若炎症累及壁层腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎患者常有腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛，称腹膜刺激征。当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时可仅有压痛而无反跳痛。中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图腹部正常包块腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬乙结肠粪块横结肠盲肠腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。腹部异常包块当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？问题：方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤液波震颤液波震颤在胃内有多量液体及气体存留时可产生振水音。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音但如在清晨空腹或餐后６-８小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。振水音检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使