《卫生法学》第七章医疗损害责任法律制度

医疗损害责任法律制度一、医疗损害责任的发展与回顾1.五十年代，医疗纠纷主要由检察机关处理，卫生行政部门也部分参与医疗纠纷处理；2.六十年代，当地卫生行政部门开始在医疗纠纷的处理中扮演主要角色；3.文革期间，法律被弃之不用，医疗纠纷的处理夹杂了政治性的因素；4.1978年开始，检察机关和当地卫生行政部门均参与处理医疗纠纷。同时，各地方政府为了解决医疗纠纷，颁布了各种各样的规范性文件。地方法规和规章的多样性导致了法院判决的不一致；5.医疗纠纷处理的不统一，导致了1987年《医疗事故处理办法》（TheRegulationontheHandlingofMedicalIncidents）的颁布。办法因其自身的缺陷，并没有能够有效的解决医疗纠纷，缓解医患矛盾。办法的不足之处主要包括：（1）对医疗事故概念界定的过窄；（2）赔偿方面的不公平限制；（3）医疗事故专家鉴定的不足；（4）与其他法律规定存在冲突和矛盾。6.2002年《医疗事故处理条例》，在医疗事故的概念，赔偿标准，医疗事故的鉴定和分级，举证责任的配置等方面都有了较大的修改，希望能够妥善处理医疗纠纷，改善医患关系。但是依然未能达到预期效果，医疗纠纷数量继续增加，医患关系继续恶化。7.2010年《侵权责任法》的颁布，医疗损害赔偿“二元化”向“一元化”的过渡，医疗纠纷的处理更加统一。《医疗事故处理条例》（下简称《条例》）和《最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》的实施，我国医疗损害赔偿制度形成了由三个“双轨制”构成的二元化结构。第一，医疗损害责任诉因（案由）双轨制，即在医疗损害赔偿纠纷案由上区分为医疗事故责任和医疗过错责任。在100例案件中，出现了10个案由，分别是人身损害赔偿、医疗赔偿、医疗事故赔偿、医疗事故损害赔偿、医疗纠纷、医疗引起的人身损害赔偿、医疗损害赔偿、医疗意外死亡纠纷、医疗服务合同、医患合同纠纷。同一案件，一审与二审案由不一。例如一审案由是人身损害赔偿纠纷，二审案由是医疗事故损害。2008年4月1日最高人民法院颁布的《民事案件案由规定》实施，它取消了原《民事案件规定（试行）》中的“医疗事故”案由，将因医疗纠纷而提起的侵权之诉案由统一为“医疗损害赔偿纠纷”，从而使当事人不再纠缠于“医疗事故”与“人身损害赔偿”案由之争，从而终结了医疗损害赔偿的“案由二元化”局面。第二，医疗损害赔偿标准双轨制，即《条例》所确立的限额赔偿标准和《民法通则》所确立的全额赔偿原则以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》根据《民法通则》所规定的赔偿标准。全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》于2010年7月1日生效实施，《侵权责任法》的出台从立法层面上解决了医疗损害赔偿法律制度不统一的问题。医疗损害立法进入“医疗损害统一赔偿”阶段。至此医疗损害赔偿“赔偿标准二元化”被解决。第三，医疗损害责任鉴定双轨制，即医学会组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构组织的医疗过错鉴定。《侵权责任法》中没有规定医疗损害鉴定的具体办法。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》中对医疗损害鉴定作出规定：“人民法院适用《侵权责任法》审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或才依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”《江苏省高级人民法院关于做好中华人民共和国侵权责任法适用的通知》第一条：根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国侵权责任法＞若干问题的通知》精神，结合我省实际，医疗损害鉴定一般仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。8.医疗损害责任法律制度的相关立法：1987年《医疗事故处理办法》1997年《刑法》医疗事故罪的规定2002年《证据规定》1998年《执业医师法》2002年《医疗事故处理条例》2002年《医疗机构病例管理规定》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》、《中医、中西医结合兵力书写基本规范（试行）》、《重大医疗过失和医疗事故报告制度的规定》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录（试行）》。2010年《侵权责任法》9.医疗损害责任立法价值趋向：由原来倾向于保护医疗机构、医务人员向着更加公平公正的方向发展。原因：计划经济向市场经济的发展，医院的性质逐渐发生变化，由原来的福利性机构向着以营利为目的的市场主体变化。对医患关系性质的认识更加深入。患者维权意识的提高，努力争取自己的权利。国外经验的借鉴法治的进步，立法水平的提高。二、医疗事故的概念《医疗事故处理条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。三、医疗事故的构成要件1、主体要件：医疗机构及其医务人员2、主观方面：过失3、时空要件：医疗活动中4、违法性要件：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规5、后果要件：造成患者人身损害6、因果关系要件：相当因果关系1、主体要件：医疗机构及其医务人员医疗机构：是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。医务人员：所谓医务人员，是指经过考核取得相应资格并经卫生行政部门审核注册的各级各类卫生技术人员。思考：是否应当进一步区分为责任主体和行为主体，更加科学和明确？2、主观方面：过失过于自信的过失：疏忽大意的过失；思考：故意的情形如何处理？在故意的情形下，为了保护患者的利益，民事责任的承担是否考虑应当增加医疗机构承担补充连带责任或者连带责任？（因为医疗机构对本单位的医务人员具有选任责任和教育责任）3、时空要件：医疗活动中医疗活动的界定思考：非因技术设备原因对急危拒绝收治的情形应当如何处理？案例：伤者陈小强在被他人杀伤后被送到位于湛江市的广东医学院附属医院急诊室，陈当时告知护士，其被他人用刀刺伤，必须马上急救。但值班医务人员仍强调要去挂号、交钱才能抢救。医生在此过程中并未马上采取应急措施，让其伤口继续流血，陈不得以自己用裤抹血和包扎伤口。陈的朋友见其家属未及时把钱送到，拨“110”报警。约10分钟，民警赶到医院，交待医生必须进行抢救伤者后赶去捉拿凶手。约40分钟，陈的姐姐及舅舅赶到医院，见没有医生对陈小强进行抢救，陈姐就苦苦哀求医生：“我带钱来了，快救我弟弟吧！”医生仍拒绝抢救。民警返回医院后，问当班医生输血了没有，其竟慌称输了。在从伤者23时38分送到医院急诊室，至凌晨0时45分死亡，足足有一个多钟头的时间，未对伤者进行抢救，造成死亡。思考：本案中医生的行为应当承担什么法律责任？4、违法性要件：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规使医疗机构和医务人员有章可循，更加明确自己的权利和义务，有利于保障医疗机构正常的医疗活动,更具有科学性和可操作性。没有违反相关规定则属于正常的医疗风险。5、后果要件：造成患者人身损害一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的；（原《办法》对造成此种损害后果情形的，不认定为医疗事故）6、因果关系要件医疗行为和损害后果之间具有因果关系行为和后果是一种相当因果关系原《办法》的规定为直接因果关系条件关系与相当因果关系：无A则无B；有A则通常有B；医疗事故概念的规定：《条例》和《办法》的差别1、医疗事故主体不同。《办法》：医务人员；《条例》：医疗机构及其医务人员。进步性：更有利于追究责任、处理纠纷，保护患者权益。2、发生范围的界定不同。《办法》规定：在诊疗护理工作中；《条例》规定：在医疗活动中。发生范围被扩大。3、对损害后果的界定范围不同。（1）《办法》规定的损害后果：直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。（2）《条例》规定的损害后果：造成患者人身损害的事故。《条例》对损害后果的要求较为宽泛。（3）《办法》把一些因医务人员违反规章、规范等造成患者一般人身伤害的应当属于医疗事故的情形规定为医疗差错，并在办法解释与说明中规定医疗差错不属于医疗事故。4、因果关系的要求不同。《办法》要求直接因果关系；《条例》要求相当因果关系。5、对医疗事故成因规定的详细程度不同。《办法》规定：“因义务人员诊疗护理过失”，但却没有说明什么是“诊疗护理过失”；《条例》则明确规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成……”。便于实践中的认定和操作。——《办法》第二条：本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。四、相关概念的阐释(一)医患纠纷：医患双方之间发生的一切纠葛。（1）医源性纠纷（医疗纠纷）（2）非医源性纠纷医疗纠纷：医患双方之间，因对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而导致的分歧或争议。医疗事故是医疗纠纷产生的原因之一,不能说医疗纠纷是医疗事故的上位概念,两者的性质有着本质区别.(1)有过失的医疗纠纷；(2)无过失的医疗纠纷；四、相关概念的阐释(二)医疗差错:是指因医疗单位的过失而给病员造成一般损害后果的医疗事件。医疗差错与医疗事故属同一位阶的概念，它与医疗事故的最主要的区别在于它们造成的损害结果的严重程度不同。严重的医疗差错:对患者造成了一定影响(如延长了治疗时间,增加了痛苦,费用的增加等)一般的医疗差错:没有造成影响四、相关概念的阐释(三)医疗意外（风险）:是指在诊疗护理过程中,由于无法抗拒的原因,导致患者出现难以预料和防范的不良后果的情况。《条例》第三十三条规定的第二、三、四三种情形。特征:（1）病员死亡、残废或功能障碍以及其他人身损害等不良后果发生在诊疗护理过程中；（2）不良后果的发生，是医务人员难以预料和防范的；或者说是他们不能抗拒或者不能预见的原因引起的。四、相关概念的阐释(四)并发症：是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学科学技术能够预见却难以避免和防范或者根本无法预见、无法避免和防范的不良后果。属于医疗风险的一种原因。特征：（1）后一种疾病的发生是由前一种疾病引起的；（2）后一种疾病的发生是医务人员难以预料和避免的。四、相关概念的阐释(五)医疗故意：是指医方故意违反法定或约定义务，给患者及其家属造成损害后果的医疗事件。医疗过失（责任事故）：是指医疗机构因其管理体系缺陷和医务人员的过失行为给患方造成损害后果的医疗事件。医疗机构的过失医务人员的过失四、相关概念的阐释(六)医疗技术事故：是指医务人员在医务工作中，由于业务水平低下，或者经验不足，或者单位医疗技术设备太差等客观原因，在医疗过程中，对就诊人以尽力抢救，但由于前述客观原因而造成就诊人病情恶化或者死亡的。一般仅承担民事责任。疾病的自然转归：患者虽有死亡、残疾或功能障碍等后果，但非因义务人员的过失行为所致，而是由病人体内某种疾病发展而引起的必然结果。疾病的转轨不外乎三种情况：痊愈；不完全恢复健康；死亡。五、医疗法律关系概念：平等主体的医患之间设立、变更、终止医疗权利义务关系的合同关系。特征：以默视方式订立服务合同关系供方具有主导性具有管制性：a从业主体的限制；b国家的干预和调整（强制医疗法律关系；无因管理法律关系）医疗服务合同的要约和承诺医方的要约行为患方的承诺行为非因技术设备原因拒绝救治的属于违约行为，应当承担责任患者的权利人身权：（性质）绝对权；专属权；支配权；人格权：生命权；健康权；身体权；姓名权；名誉权；隐私权；