(参考课件)脑梗死静脉溶栓质量控制

脑梗死静脉溶栓医疗质量持续改进1缺血性卒中的病理机制PenumbraInfarction2时间就是大脑SaverJF.Stroke2006；37：263-266急性卒中如果未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失神经功能3再灌注是唯一挽救半暗带的方法缺血半暗带(可逆性脑损伤)1.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血中心区(不可逆性脑损伤)4r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗5溶栓率各国溶栓率比较2.73.88.58.110.2024681012溶栓率（%）中国CARDs美国Covedell最低州美国Covedell最高州加拿大RCSN第一阶段加拿大RCSN第三阶段6不溶栓的原因2h内到院患者未溶栓原因分析15.72.50.83.318.216.515.71.73.3241.77.42.50.81.728.92.5时间3h近期颅脑手术/卒中血糖50mg/dl或400mg/dl不能控制的高血压患者/家属拒绝迅速恢复CT影像已有病灶合并脑出血、蛛网膜下腔出血、痴呆卒中症状太轻其他治疗措施干扰卒中症状太重癫痫发作血小板计数（100,000/dl）APTT或PT不正常年龄80或18周岁其他原因15.72.50.83.318.216.515.71.73.3241.77.42.50.81.728.92.5时间3h近期颅脑手术/卒中血糖50mg/dl或400mg/dl不能控制的高血压患者/家属拒绝迅速恢复CT影像已有病灶合并脑出血、蛛网膜下腔出血、痴呆卒中症状太轻其他治疗措施干扰卒中症状太重癫痫发作血小板计数（100,000/dl）APTT或PT不正常年龄80或18周岁其他原因年龄拒绝症状太轻病情恢复时间CT病灶15.72.50.83.318.216.515.71.73.3241.77.42.50.81.728.92.5时间3h近期颅脑手术/卒中血糖50mg/dl或400mg/dl不能控制的高血压患者/家属拒绝迅速恢复CT影像已有病灶合并脑出血、蛛网膜下腔出血、痴呆卒中症状太轻其他治疗措施干扰卒中症状太重癫痫发作血小板计数（100,000/dl）APTT或PT不正常年龄80或18周岁其他原因7卒中生存链“8D”Detection发现识别卒中的症状和体征院前Dispatch派遣拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery转运迅速运输，院前通知医院院内Door到院立即急诊分诊Data检查急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision决策诊断和决定适合的治疗Drug用药给予适当的药物和其他干预措施Dispositon安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊8溶栓的效果NNTNNH0–90mins3.66591–180mins4.338181–270mins5.930271–360mins19.314Stroke2009;40:2079-208402463020100Time(hours)BenefitHarm发病3h内急性溶栓的患者每延迟给药10min，可增加1%的残疾可能性92013AHA指南更新10中国卒中中心建设要求卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当60min（其中到达急诊至开始CT检查的时间≤25min）11等级医院评审标准—单病种管理与改进脑梗死—国家卫计委首批单病种质控(2009年)单病种监测指标：到院后接诊流程卒中患者“绿色通道”的服务全部时限目标，为小于60分钟；在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师在10分钟内神经内科医师到达在45分钟内完成所有必须的检测尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指征的急性缺血性卒中／脑梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟12急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师评估实验室检查神经科医师到位、陪同CT扫描及读片完成实验室检查报告及知情同意完成符合溶栓指征患者给予rt-PA13不同登记研究中DNT区别Wang,Y.,X.Liao,etal.(2011).UsingrecombinanttissueplasminogenactivatortotreatacuteischemicstrokeinChina:analysisoftheresultsfromtheChineseNationalStrokeRegistry(CNSR).Stroke42(6):1658-1664.14急诊溶栓质量改进15TARGETSTROKE目的：质量改善提高DNT达标50%以上，2010年推出研究患者：1030家医院71,169例急性缺血性卒中患者方法：2003-2009年间27,319例患者与干预后2010-2013年43,850例患者对比JAMA2014Apr23-3016TARGETSTROKE-10项措施☆院前通知急诊医疗服务☆立即分诊并通知卒中小组☆为整个卒中小组提供单线呼叫/寻呼☆使用卒中工具包，包括临床决策支持、卒中专用命令集、指南、医院专用决策、重要途径、NIHSS及其他工具☆快速进行脑成像检查并分析☆迅速进行实验室检查☆tPA预混合☆在急诊室/脑成像室快速给予静脉tPA☆建立基于团队的方法☆快速向卒中小组反馈每一例患者的DTN时间和其他数据JAMA2014Apr23-3017Target:Stroke干预前后DTN≦60分钟患者比例随时间趋势JAMA2014:311（16）：1632-1640JAMA2014Apr23-3018TARGETSTROKE-干预前后的临床预后JAMA2014Apr23-3019PHANTOM-Ssubstudy-卒中急救移动单元STEMO：配备CT、实验室、神经科医生、护理、技师神经放射科医师通过远程评估影像资料JAMANeurol2015Jan;72(1):25-3020PHANTOM-Ssubstudy-卒中急救移动单元PHANTOM-S结果整体溶栓率OTT1小时内溶栓率OTT（min）STEMO组32.6%31%50常规救治组22%4.9%105JAMANeurol2015Jan;72(1):25-3021尽早溶栓，抢抓卒中诊治“黄金一小时”我们能做些什么？222013年我院卒中绿色通道建立无缝连接急救检验影像溶栓小组23利用PDCA管理工具进行质量持续改进项目名称：急性脑梗死静脉溶栓治疗质量持续改进实施目标：规范急性脑梗死溶栓治疗流程、缩短DNT、提高溶栓率项目执行时间：2013年01月-2015年12月24质量持续改进工具-PDCA实施Do执行Action计划Plan检查Check25P阶段-发现问题◆我科在2011-2012年开展溶栓治疗10例◆溶栓率为1.0%◆DNT为111.9分钟◆10%的患者DNT≤60分钟。26P阶段-原因分析院内延误原因鱼骨图：急性脑梗死静脉溶栓治疗院内延误原因神经内科医师未能及时会诊未能及时发送报告未能及时安排检查溶栓治疗认识不足溶栓治疗认识不足给药问题药剂医务人员对溶栓治疗认识不足神经内科门/急诊未及时通知神经科医师血液检查未能及时化验标本及发送报告未能及时送出标本影像学检查患者溶栓治疗认识不足溶栓决策时间较长未能及时拿到溶栓药物27P阶段-确定根本原因◆诊治流程不合理◆门/急诊、化验、影像、药剂、神经内科医务人员及患者对溶栓治疗认识不足◆各部门间衔接延误28P阶段-制定计划◆成立溶栓治疗小组，神经科医师及时会诊◆定期对急诊、影像、检验科医师进行溶栓知识培训◆加强绿色通道各部门衔接◆加强对患者及家属进行脑卒中知识的健康教育29我院卒中绿色通道流程图：急诊头颅CT与病人或家属沟通病房：心电图所有检查结果回报筛选与评估≤20分钟≤30分钟发病4.5小时符合溶栓病人或家属知情同意rt-PA静脉溶栓不符合溶栓条件非溶栓治疗路径60分钟疑似时间窗内急性缺血性卒中患者神经内科医师到达急诊急诊室：建立静脉通路血常规、凝血、血生化、肾功能血糖、心肌酶谱神经系统检查及评分≤5分钟≤10分钟≤10分钟30D阶段-实施计划◆每天早交班不溶栓的原因◆溶栓治疗小组负责定期对急诊、化验、影像科医务人员进行溶栓知识的培训◆加强急诊医务人员对卒中绿色通道处理流程的培训◆与服务中心协调保证标本及时送检◆与化验室、影像科协调优先进行检查◆定期对患者及家属进行健康教育◆每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进31徐医二附院脑梗死rt-PA静脉溶栓时间质控表行动时间（24小时制）医生1、发病时间2、到院时间3、门/急诊停留时间4、神经内科医生见到病人时间5、完成神经系统检查评分时间6、CT检查时间7、完成CT读片时间8、血液检查时间9、血液化验结果回报时间10、用上rt-PA时间3233C阶段-检查评估实施结果◆卒中绿色通道的建立，改变常规诊疗模式◆卒中绿色通道流水线有效缩短院内延误◆提高溶栓团队素质（培训、学习、讨论、总结、反馈）342013年我院静脉溶栓总结◆开展溶栓治疗30例◆溶栓率为3.0%◆DNT平均为70.8min◆43%的患者DNT≤60min352013年静脉溶栓时间点质控36A阶段-仍存在问题◆专科医生未及时到位接诊患者时间延迟◆标本未及时发送或检验等待报告时间延迟◆家属未及时办理入院手续给药时间延迟37A阶段-改进措施◆专科医生接到急诊电话，立即前往全程陪同◆检查单盖绿色通道签章，影像、化验人员优先处理◆病房备有溶栓包，溶栓专用床◆由溶栓治疗小组牵头，每周举行卒中单元例会，分析总结◆溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会3839卒中单元例会沟通协调会402014年我院静脉溶栓总结◆开展溶栓治疗44例◆溶栓率为8.3%◆DNT平均为58.9min◆70.45%的患者DNT≤60min412014年静脉溶栓时间点质控42A阶段-存在问题非正常上班时间，值班医生在二线班到位后前往会诊接诊患者时间延迟患者及时就诊意识差溶栓率仍偏低43A阶段-改进措施成立溶栓二线班，配备溶栓二线手机加大院内健康教育及社区宣传，缩短院前延迟，提高溶栓率每周举行卒中单元例会，汇报及分析溶栓病例溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会44沟通协调会卒中单元例会452015我院静脉溶栓总结◆开展溶栓治疗57例◆溶栓率为9.8%◆DNT平均为43.9min◆87.7%的患者DNT≤60min462015年静脉溶栓时间点质控472016年2月中国卒中中心联盟的数据：溶栓率4%上海卒中体系最新数据：DNT达标率32.6%华山医院最新数据：溶栓率13%，DNT达标率58.4%，DNT55分钟TargetStroke数据：2013年第三季度DNT达标率53.3%，DNT67分钟我院数据：溶栓率9.8%，DNT达标率87.7%，DNT43.9分钟482013-2015年静脉溶栓质控时间点变化49目前仍存在问题家属知情同意时间较长延误溶栓时间溶栓率偏低50改进措施进一步加强院内外卒中相关健康教育，提高患者及家属的溶栓意识，缩短院前延迟及知情同意时间，提高溶栓率5152溶栓病例介绍女性，70岁，急起左侧口角歪斜、左侧肢体无力2小时入院既往病史：高血压病史多年入院后心电图示：心房纤颤。查体：言语不清，双眼向右侧凝视，左侧肢体张力低，完全性瘫痪，左侧巴氏征阳性53NIHSS评分：22分定性诊断：缺血性脑