人感染高致病性禽流感培训案例

2008年11月四川成都人感染高致病性禽流感培训案例案例分析1患者李某，男，53岁，农民，家庭住址为某省A市B县C乡。患者既往身体健康，有吸烟史。某年12月8日，患者出现发热（38℃）、头痛、全身不适等症状，10日去当地乡镇卫生院就诊，给予抗病毒、抗生素治疗（青霉素静点）2天后病情无好转。12日病情加重，下午到B县人民医院就诊，并收治入院。患者入院时体检：T39℃，呼吸促，34次/分，唇绀，右下肺叩稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。血常规：WBC：2.2×109/L，N：44.1%，L：43.1%，PLT：76×109/L；X线示双肺多叶斑片模糊影，右肺下叶大片致密影伴支气管充气征。入院诊断为“重症肺炎”。问题1：此时你认为此病例符合不明原因肺炎病例定义吗？是否需要启动院内专家组会诊程序？入院后，给予面罩吸氧，抗感染（哌拉西林/他唑巴坦+阿奇霉素），抗病毒（病毒唑）、营养支持等治疗，但患者临床症状无改善，呼吸困难进行性加重。12月14日16:30复查动脉血气PO257.3mmHg，PCO233.1mmHg，SaO288.1％（吸氧浓度41％），医院考虑ARDS，行气管插管，行呼吸机辅助通气，通气后SO2升至93.95％。胸片见两肺上叶、下叶及右肺中叶内广泛散在斑片状模糊影及团片状、结节样实变影，两上叶、下叶部分肺组织实变，下叶为甚，内见充气支气管影，两侧胸腔积液，左侧较多，较之12月12日有明显进展。问题2：根据不明原因肺炎的定义，此时该患者是否符合不明原因肺炎病例的定义？理由？案例分析2患者钱某某，女，24岁，孕妇，我国某省L市Z县T镇Y村人。某年11月2日，患者出现发热（体温39.2℃）、乏力、畏寒等不适症状。11月3日上午在同村村医治疗，未见好转，症状继续加重。11月4日体温仍持续在38~39℃，出现干咳、无鼻塞、流涕症状。11月5日，到T镇卫生院治疗，当时诊断为“贫血”，未做任何治疗。11月5日下午1时左右和6日上午，Y村村医两次受请前来医治，打“退烧针”、青霉素等治疗，未见好转，6日晚出现咳嗽、气喘和呼吸困难，症状加重。予以青霉素800万U/天治疗3天，症状继续加重，7日早晨到临近T镇的S镇医院就诊，建议转到L市人民医院就诊。11月7日上午10时，患者到L市人民医院呼吸科门诊就诊，入院时患者神清、体温38.8℃，脉搏104次/分，咽部充血，呼吸急促，唇甲紫绀。两下肺呼吸音极低，双肺无明显干湿性啰音。WBC：4.7×109/L，以中性为主；胸片及CT示两下肺实变，以右下为主，支气管充气征阳性。动脉血气分析：PaO245mmHg，PaCO235mmHg；病程中无腹泻、肌肉酸痛等症状，无皮疹。患者既往身体健康，怀孕4月。经询问患者有与不明原因病死家禽的密切接触史，立即转入发热门诊，同时门诊医生即以不明原因肺炎病例报告医院，经会诊，初步诊断为不明原因肺炎病例，并将病人情况及会诊结果电话报告市卫生局和市疾病预防控制中心。下午2点30分，市卫生局组织市级不明原因肺炎病例诊断专家组对该病例进行会诊。11月8日，L市卫生局正式向省卫生厅报告。11月8日晚，省卫生厅立即派出省疾控中心和省立医院流行病、检验、呼吸内科专家赶赴L市开展调查、会诊工作。11月9日早，L市人民医院以“不明原因肺炎”进行网络直报。该省CDC对11月8日由L市人民医院采集的患者气管吸出物进行H5N1禽流感病毒核酸检测，结果阳性，后经中国疾控中心复核，结果亦阳性。该病例最后由卫生部专家组诊断为人感染高致病性禽流感病例。问题1：你觉得此病例在发病、就诊的过程中，最早应进行考虑不明原因肺炎病例会诊和报告的是哪家医疗机构，为什么？问题2：临床医生的治疗处理中有无值得改进之处？应如何改进？案例分析32006年1月23日凌晨，X省Y市J县第一人民医院接诊一例“支气管炎”病例。患者基本情况：杨某某，男，22岁，X省Y市J县M镇某村人，农民。2006年1月16日，病例出现发热、咳嗽伴少量黄色粘液痰、头痛，在家卧床休息；1月21日，病情加重，由本村村医为其测体温（38.5℃），并肌注2针退热药，病情无好转；1月22日11∶00，由其家人护送至M镇卫生院就诊，以“发热待查”收住入院，测体温为38.8℃，查血WBC11.3×109/L，N75％，L24％（手工记数）。入院后使用头孢呋新、氨苄吡林、双黄连等进行抗感染治疗，但病人体温一直持续在38～39℃，病情继续加重，并出现情绪烦躁、口唇发绀。经卫生院建议，于1月23日凌晨转至J县第一人民医院救治，该院以“急性支气管炎”收入院。县第一人民医院入院查体：T38.8℃，P104次/分，R24次/分，BP100/60mmHg；主要症状有发热、咳嗽、咳痰，偶有胸痛、咯血、气促、胸闷、呼吸困难；口唇明显紫绀。血常规检查：23日3∶23，WBC9.7×109/L，无法分类；24日0∶35，WBC1.2×109/L，L0.5×109/L，N0.1×109/L；24日0∶57，WBC1.3×109/L，L0.5×109/L，N0.0×109/L，24日10∶42，WBC1.5×109/L，L0.3×109/L，N0.1×109/L。胸片检查：23日15∶25，双侧肺野均可见大片状密度增高影，其内密度不均，边缘模糊，右侧中下肺见大片状致密影，右心缘、右膈面及右侧肋膈角被遮盖，左侧膈面清晰，左侧肋膈角锐利，诊断意见为：双侧肺部炎症并右侧胸腔积液（中量）；24日9∶00，双侧肺野密度增高影较前日增多，右肺野密度均匀性增高，右心缘、右膈面及右侧肋膈角显示不清，左膈面光滑，左侧肋膈角锐利，诊断意见为：双侧肺部炎症并右侧胸腔积液。24日，患者经治疗后复查，病情较前日加重。血氧饱和度下降至48%。经菌必治、左氧氟沙星、阿奇霉素、阿昔洛韦、清开灵等药物抗菌、抗病毒治疗无效。经接诊医生询问流行病学史得知，患者生病期间病家曾出现过病死禽。问题1：此时，J县第一人民医院需对该病例进行报告吗？应如何进行报告？为什么？病例入住J县第一人民医院后，医院结合患者的临床表现和病死禽接触史的流行病学信息，怀疑可能为人禽流感，并于24日11时电话报告J县疾控中心。县卫生局和市CDC在11时30分左右接到县CDC的报告后，当即指示县CDC按《全国不明原因肺炎病例监测、排查管理方案》要求进行排查并及时报告排查结果。24日16∶00，院内专家会诊意见为：①重症肺炎、呼衰；②禽流感可疑。16∶45医院联通了与该院有业务联系的省级医院远程医疗中心进行专家会诊，会诊意见：①重症肺炎、呼衰；②禽流感？县CDC直接把会诊结果报告县卫生局并建议立即组织县级专家组会诊。19∶00，县卫生局组织县级专家组会诊排查，有专家认为22日夜间和23日凌晨血常规检查的WBC计数正常偏高，因此最后会诊结果为重症细菌性肺炎，排除不明原因肺炎。问题2：J县县级专家组的会诊排除不明原因肺炎、诊断为细菌性肺炎的依据是否充分？24日17：05，患者病情进行性加重，继而出现休克，经抢救无效于17：40死亡。1月24日患者死亡前，J县CDC专业人员采集了病例发病第9天的鼻拭子、咽拭子、痰液、全血、血清各1份。病例死亡后，因家属拒绝尸检，仅采集胸水1份。省CDC对病例呼吸道标本进行检测，除鼻拭子外，咽拭子、痰液和胸水标本禽流感病毒（H5N1）核酸均为阳性。经国家CDC复核，痰液和胸水标本阳性。问题3：如需为确诊人禽流感病例而采集死亡病例标本，则应考虑何种标本？如何进行标本采集？问题4：对不明原因肺炎病例、人禽流感病例尸体应如何处置？案例分析4病例张某某，女，35岁，农民，X县Y乡Z村人。临床发病就诊经过：某年11月11日上午无明显诱因出现畏寒、发热（体温最高39.0℃），伴全身酸痛，无流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛。12日请村医诊治，给予静脉输液治疗（头孢曲松1.0ivgtt，环丙沙星0.2ivgtt，地塞米松15mg），病情有好转（体温下降）。11月13日凌晨3时畏寒发热症状突然加重，伴全身酸痛，恶心呕吐数次，无咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻，当天未治疗。11月14日患者又出现发热（39.2℃），下午4时再次请村医上门诊治，给予青霉素320万静脉输液治疗。病情未好转。11月15日上午，转入Y乡中心卫生院治疗。门诊医生询问该患者时，了解到病例发病前有与不明原因病死家禽的密切接触史，怀疑为人禽流感，立即报告医院，同时将病人置单间进行治疗。入院查体结果：体温40.3℃，实验室检查：WBC6.7×109/L、N74.6％、L22.9％、尿蛋白++；X光片显示右中下肺高密度实变影。给予抗感染和抗病毒治疗。当天下午16：50，Y乡中心卫生院将该病例的情况电话报告X县卫生局、疾控中心，X县卫生局立即组织开展了初步的流行病学调查，并请县级专家进行会诊。11月16日，胸片显示右中下肺高密度实变影扩大，并见左中下肺磨玻璃样高密度影改变，右侧胸腔积液胸水常规检查有细菌感染。17日下午患者病情恶化，出现呼吸困难，即给予气管插管，机械辅助通气。18日21时，病人出现烦躁，呼吸急促，呼吸40～60次/分，经皮血氧饱和度50～60％，口唇及四肢末端发绀，眼结膜水肿，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，全身皮肤未见出血点、皮疹等。19日下午患者心率减慢，经抢救好转，夜间病情较稳定。20日15：30患者出现多脏器功能障碍。21日，双肺弥漫高密度实变影，双肺纹理消失，提示双侧肺炎，肺水肿/ARDS，双侧胸腔积液。患者处于深度昏迷状态，对光反射消失。22日13：48在Y乡中心卫生院死亡。采样检测该省CDC于11月17日采集了病例1份胸水标本，18日采集了1份气管吸出物。省CDC检测H5N1禽流感病毒核酸均为阴性，22日，国家CDC复核18日的气管吸出物标本H5N1禽流感病毒核酸检测阳性，病例被确诊。报告过程11月15日Y乡中心卫生院门诊医生询问患者有与不明原因病死家禽的密切接触史（宰杀、切割、烹饪）后，立即报告卫生院，同时将病人置单间进行治疗。当天下午16：50，Y乡中心卫生院将该病例的情况电话报告X县卫生局、疾控中心。X县卫生局立即组织开展了初步的流行病学调查，并请县级专家进行会诊，会诊结果为“不明原因肺炎，人禽流感待排”。X县卫生局马上将情况报告H市卫生局。16日上午，H市卫生局派出市级专家对病例进行会诊和参与救治工作，市专家组会诊结果为“不明原因肺炎”。于18日将情况报告省卫生厅，请求省卫生厅组织会诊和指导抢救。18日，省卫生厅接到H市卫生局电话报告后，即派出省级专家对病例进行会诊和参与救治工作，诊断该病例为“不明原因肺炎”。20日晚21：54，Y乡中心卫生院以“不明原因肺炎”进行网络直报。省卫生厅于20日晚向省政府进行报告，21日向卫生部进行书面汇报。经省市临床专家全力抢救无效，患者于22日下午1时48分死亡。11月23晚10时，卫生部正式公布：卫生部专家组综合病人流行病学史、临床表现和实验室结果，明确该病例为人感染高致病性禽流感确诊病例。问题1：此病例的报告过程中，做的较好的是哪一点？问题2：此病例的报告过程中的不足之处是什么？如果有，应如何改进？谢谢大家！