厌氧菌感染与抗厌氧菌药物的临床合理使用

厌氧菌感染与抗厌氧菌药物的临床合理使用青海大学附属医院徐萌内容各类抗厌氧菌药物的特点04常见厌氧菌存在部位与临床预防用药05常见厌氧菌感染与临床治疗用药06厌氧菌的概念01厌氧菌的分类02常见厌氧菌感染特点03厌氧菌的概念厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长,而不能在空气和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。厌氧菌的分类一、按其对氧的耐受程度的不同二、按革兰染色结果分类三、根据产生芽孢与否可将厌氧菌分类分为两大类厌氧菌的分类一、按其对氧的耐受程度的不同1、专性厌氧菌:是指在无氧的环境中才能生长繁殖的细菌，此类细菌缺乏完善的呼吸酶系统，只能进行无氧发酵，不但不能利用分子氧，而且游离氧对其还有毒性作用。如破伤风杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等。2、兼性厌氧菌:在有氧或无氧环境中均能生长繁殖的微生物。在有氧或缺氧条件下，可通过不同的氧化方式获得能量。如酵母菌在有氧环境中进行有氧呼吸，将葡萄糖转化为水和二氧化碳。无氧的条件下，将葡萄糖分解为二氧化碳和酒精。许多肠道细菌，如醋酸杆菌、大肠杆菌等均属此类。厌氧菌的分类二、根据革兰染色结果对厌氧菌分类分为两类革兰阴性厌氧菌和革兰阳性厌氧菌革兰阴性厌氧菌：主要包括脆弱拟杆菌属、普氏杆菌属、卟啉单胞菌属及梭形杆菌属等。革兰阳性厌氧菌：包括了一些厌氧的杆菌及球菌。三、根据产生芽孢与否对厌氧菌分类•可将厌氧菌分类分为两大类•1、厌氧芽孢梭菌：可产生芽孢的厌氧菌如破伤风梭菌、产气荚膜杆梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等。•2、无芽孢厌氧菌：是指一大类不产芽孢的革兰氏阳性或革兰氏阴性的厌氧杆菌和球菌。如：脆弱类杆菌、韦荣菌属、消化链球菌属等。解剖部位总量（cfu/ml)比例（厌氧/需氧）上呼吸道鼻腔洗液103~1043~5:1唾液108~1091:1牙表面1010~10111:1牙缝1011~10121000:1消化道胃102~1051:1小肠102~1041:1回肠104~1071:1结肠1011~10121000:1女性生殖系宫颈内膜108~1093~5:1阴道108~1083~5:1•厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染;•梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等例外;•皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数厌氧菌感染的重要机理.•厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染;•胸腔、腹腔、盆腔和SSTI(皮肤和软组织感染)为多见，占感染的70%~93%，但1/3~2/3为混合感染;•1、厌氧菌感染可分为外源性感染和内源性感染。除破伤风和气性坏疽等为外源性感染外,其他厌氧菌感染为内源性。•2、厌氧菌感染都具有多菌性混合感染,感染区有气体形成或皮下气体及无消化道穿孔的气腹;分泌物恶臭,约半数以上为厌氧菌感染,分泌物暗红或黑色,经紫外线照射呈红色荧光,为硫磺颗粒。•3、厌氧菌感染的患者,临床上常出现发热、白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高,具有细菌感染的特征,但常规细菌培养时常呈阴性,常用的广谱抗菌药物治疗无效,这是某些感染性疾病迁延不愈和反复发作的重要原因之一。慢性鼻窦炎或中耳炎牙齿及口腔感染胸腔肺部感染腹腔内感染女性生殖道感染非产妇乳房脓肿糖尿病足感染50%90~100%75%50~90%50~75%50~80%85~95%•脑脓肿：厌氧菌20-40％•脑膜炎：仅约占1％左右•其他•硬膜下•硬膜外脓肿•化脓性血栓性静脉炎•上呼吸道感染•口腔及附属结构感染•咽、扁桃体及周围感染•鼻窦炎、中耳炎、乳突炎•胸腔内感染•吸入性肺炎•肺脓肿•脓胸•肝脓肿：40％～60％•胆道感染：梭状芽胞产气杆菌达20％•阑尾炎：脆弱拟杆菌占25％～90％•肠道感染：•其他：憩室炎、胰腺脓肿、脾脏脓肿、胃蜂窝织炎抗厌氧菌活性硝基咪唑类碳青霉烯类β-内酰胺类加酶抑制剂类青霉素、头孢菌素类林可酰胺类头霉素、氧头孢系类四环素、大环内酯类糖肽和唑烷酮类喹诺酮类药物酰胺醇类常用抗厌氧菌药物一、硝基咪唑类替硝唑对血脑屏障的穿透性较甲硝唑还要高，这与替硝唑的脂溶性较高有关；半衰期比甲硝唑长（约为12-14h），可采用单次剂量治疗。03奥硝唑的致畸作用低于甲硝唑与替硝唑。04妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。硝基咪唑类为杀菌剂，抗厌氧菌谱广，对脆弱拟杆菌、真杆菌、产气荚膜梭菌高度敏感，对消化球菌、消化链球菌、产黑素普雷沃菌、卟啉单胞菌中度敏感，对无芽孢革兰氏阳性杆菌敏感性较差（2012年CLSI：许多无芽孢的G+厌氧杆菌对甲硝唑耐药）。01其中甲硝唑价格低，代谢物也有抗菌作用，耐药株很少，适用于各种厌氧菌感染；口服吸收良好，在体内分布广泛，可进入唾液、乳汁、脓液，可通过血脑屏障进入脑脊液；毒性低，对正常菌群影响小。0205厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】二、林可酰胺类克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强4～8倍。用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。01对大多数革兰阳性菌及各种厌氧菌具良好的抗菌作用，最重要的特点是在骨、骨髓中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障，但需注意该类药物对艰难梭菌耐药，且容易引起伪膜性肠炎。02用药方法：克林霉素可深部肌肉注射或静脉滴注给药，常规剂量为0.6-1.2g/日，分2次等剂量使用。静脉滴注时药液浓度不得高于6mg/ml。连续使用一般不超过7-10天。03厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】三、碳青霉烯类适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株引起的混合感染，这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。多重耐药的革兰阴性菌、混合菌所致严重院内感染也有效。03用药方法：亚胺培南成人常规剂量，0.5g，Q6H，静脉滴注。需按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重调整每日总剂量，将一天的总剂量等量分次给予患者。危重症患者延长输注时间。04常用品种：亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。01超广谱抗菌药物，能够覆盖革兰阳性、革兰阴性、厌氧菌等，对常见的厌氧菌都有作用。02厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】碳青霉烯类作用比较---全国抗菌药物临床应用管理培训教材亚胺培南-西司他丁帕尼培南美罗培南厄他培南比阿培南G+++++（强于帕尼）+++++++++G+球菌（MSSA）+++++++（强于泰能）+++肠杆菌+++++++较强++++厌氧菌(强于甲、克林、氯霉素，敏感率超过60%）+++++++++++++++肠球菌耐药铜绿/不动（AMP-c除外）+++++++无效++嗜麦芽耐药非典型病原体无效产AMP-c和ESBLs菌++无效++++++碳青霉烯类和青霉烯类对厌氧菌的敏感性四、β-内酰胺加酶抑制剂类加酶的复方制剂对产β-内酰胺酶的耐药菌发挥重要的作用。这类药物副作用小，临床安全性高。03用药方法：哌拉西林他唑巴坦成人常规剂量，4.5g，Q8H，给药时间应在30min以上。肾功能不全患者需按肌酐清除率调整剂量。04常用品种：哌拉西林他唑巴坦等。01β-内酰胺类是最早并至今仍广泛应用于临床的低毒高效天然抗生素。02β-内酰胺类加酶抑制剂类比较（全国抗菌药物临床应用管理培训教材)肠杆菌科细菌铜绿假单孢菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维酸钾++__++++++++_氨苄西林/舒巴坦+_+++++++++_哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++_替卡西林/克拉维酸钾+++NA+++++_头孢哌酮/舒巴坦+++++++++++++-_厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】五、青霉素类青霉素类仍是非产β-内酰胺酶厌氧菌感染的可供选择药物，产气荚膜梭菌、破伤风梭菌等皆对青霉素敏感，对于粗大杆菌引起的气性坏疽，青霉素是首选治疗药物。01脆弱拟杆菌属对青霉素类耐药性原因是染色体编码的功能组2e头孢菌素酶是不可转移的。β-内酰胺酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸钾、他唑巴坦等可以抑制这些酶，故阿莫西林卡拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦等对厌氧菌表现出了良好的抗菌活性。02青霉素类对厌氧菌的作用厌氧菌青霉素苯唑、双氯、氯唑、奈夫阿莫西林、氨苄西林阿莫/克拉克拉维酸氨苄西林/舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦脆弱类杆菌＜30%＜30%＜30%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%产黑素普雷沃菌＞60%＜30%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%艰难梭菌非艰难梭菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%消化链球菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%五、头霉素类（敏感率）国家抗微生物治疗指南类别头孢西丁钠头孢美唑钠头孢米诺钠抗需氧菌++++++++抗脆弱类杆菌+++++--++++++抗其他厌氧菌++++++++对β-内酰胺酶稳定稳定稳定透入脑脊液顺利难难用法肌注、静推或静滴静推或静滴静推或静滴静滴成人每次1-2g，每日1-2g，每次1g，常用量每6-8小时一次分2次给予每日2次厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】六、氧头孢烯类氧头孢烯类：拉氧头孢对β-内酰胺酶极为稳定，对革兰氏阴性菌和厌氧菌具有强大的抗菌力，对革兰氏阳性菌作用略弱，对绿脓杆菌亦有一定的抗菌作用。厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】七、头孢菌素类大多数头孢菌素类药物对厌氧菌的作用比青霉素弱，其中某些三代头孢，如头孢唑肟对一些厌氧菌有中度活性，与其他抗厌氧菌药物相比并无特殊优点。头孢类对厌氧菌的作用厌氧菌一代二代三代四代其他唑啉、拉定美唑西丁呋辛噻肟唑肟曲松他定哌酮哌酮/舒巴坦吡肟、匹罗、塞利拉氧头孢脆弱类杆菌＜30%＜30%＞60%＜30%＜30%＜30%＜30%＜30%30%-60%产黑素普雷沃菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%30%-60%＞60%＞60%＞60%＜30%＞60%艰难梭菌＜30%＜30%＜30%＜30%非艰难梭菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%消化链球菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%放线菌属＞60%＞60%厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】八、喹诺酮类药物环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星等对厌氧菌抗菌活性差；司帕沙星、格帕沙星、曲氟沙星、加替沙星、莫西沙星对厌氧菌有中度的抗菌活性；克林沙星、西他沙星抗厌氧菌活性强。01莫西沙星对脆弱拟杆菌具有较高的抗菌作用，在合并感染时可不加用抗厌氧菌的药物。02用药方法：莫西沙星推荐剂量为一次0.4g，一日一次，静脉给药的输液时间应大于60分钟。肝肾功能受损的患者不需要调整剂量，18岁以下患者禁用。03厌氧菌环丙沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星莫西沙星吉米沙星脆弱类杆菌＜30%＜30%＜30%＜30%＞60%产黑素普雷沃菌＜30%30%-60%＞60%＞60%艰难梭菌＜30%＜30%＜30%非艰难梭菌30%-60%30%-60%＞60%＞60%消化链球菌30%-60%30%-60%＞60%＞60%九、糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素主要用于革兰阳性球菌感染，对革兰阳性的厌氧菌（艰难梭菌、产气荚膜杆菌、放线菌素、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属）也有很好的抗菌活性。01用药方法：对难辨梭菌有强大的抗菌作用，适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎：125mg，Q6H，po；目前无口服剂型，一般万古霉素粉针剂加无菌水调制后口服。但其耳、肾毒性较大，需注意。02替考拉宁抗菌作用万古霉素相似，对万古霉素不敏感的普雷沃菌有较强的活性，对卟啉单胞菌也比万古霉素强，肾毒性低于万古霉素。03硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比（敏感率国家抗微生物治疗指南）硝基咪唑类糖肽类林可霉素类酰胺醇类大环内酯类四环素类甲奥硝唑万古霉素替考拉宁克林霉素氯霉素红霉素阿奇霉素克拉霉素多西环素米诺环素替加环素脆弱类杆菌＞60%＜30%30%-60%＞60%＜30%＜30%＜30%30%-60%30%-60%＞60%产黑素普雷沃菌＞60%＜30%＞万古＞6