新增医用耗材申请表(高值)

新增医用耗材（高值）申请表申报科室需用日期采购方式：□一次性采购□常年采购□其他单价推荐品牌生产企业中标编码中标价格生产许可证号注册证文号代理商名称联系人/电话1.2.3.*估计单价包括诊疗项目名称及适应症，现有材料不能满足使用的原因，申请材料的优势，试用效果评价等。收费价格单位规格年用量申购材料成本及效益预测：1.材料期限：□一次性材料，□每件可使用人次，□长期使用。*2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。3.从何项目中收回费用：收费项目名称，每次使用实际收费。*4.该材料每次使用实际成本，预计每年收费：。申请科室主任签名：年月日耗材名称/型号规格现用品名/型号规格现用耗材生产企业申请理由：□是/□否进行淘汰同类耗材在区域内其他医院使用情况一次性采购数量*常年采购预计年用量品名医院名称是否同意□是□否否定理由：医保支付比例：医保限价：是否同意□是□否否定理由：□是□否是否同意□是□否否定理由：是否同意□是□否否定理由：议定品牌生产企业议定价格       注：1.本表由相关科室科主任申请，交各部门逐级审核；2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。院长审批：签名：      年  月 日财务、物价部门意见：签名：      年  月 日医保部门意见：收费项目医保编码：签名：      年  月 日医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：医务科意见：签名：      年  月 日签名：      年  月 日耗材是否可单独收费：收费项目物价编码：