2型糖尿病及围手术期血糖管理

河南省骨科医院ICU何冬梅糖尿病糖尿病累及全身各个重要器官，在我国，糖尿病心、脑和周围血管疾病风险增加2-7倍，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者所有原因死亡、心血管死亡、失明、下肢截肢风险均明显提高，心血管疾病是糖尿病致死致残主要原因。目前我国糖尿病呈快速增长趋势，更为严重的是有60%未被诊断，或血糖控制不理想。在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍。文献报导，约1/3的长期糖尿病患者有插管或植入喉镜困难。糖尿病危险因素•糖尿病是骨科疾病患者中常见的并存症之一,由于糖尿病患者抗感染及组织愈合能力较差,而骨科手术常有植入物,一旦感染,保守治疗常难奏效,需再次手术行病灶清除甚至取出植入物,导致整个手术的失败,后果严重。•糖尿病常见危险因素：①年龄65岁；②糖尿病病程5年；③空腹血糖13.9mmol/L；④糖尿病合并肾病、心脑血管症状、水电解质紊乱；⑤手术时间90min；⑥全身麻醉。糖尿病定义及分型糖尿病是由遗传因素和环境因素共同引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素缺乏和（或）胰岛素作用缺陷引起。长期糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱引起眼、肾、神经、心脏、血管等组织慢性进行性损害，应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高糖综合征。糖尿病分1型（胰岛素β细胞和胰岛素绝对缺乏需胰岛素治疗）、2型（主要，从胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）、特殊类型（少见）。胰岛素抵抗和分泌障碍胰岛素抵抗：胰岛素作用靶器官（主要是肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素敏感性降低。β细胞功能缺陷：①胰岛素分泌质和量的缺陷：早期正常或升高，晚期分泌降低，胰岛素分泌比例降低。②胰岛素分泌模式改变。正常胰岛素分泌时相：第一时相快速分泌相，进餐5-10分钟后一个高峰，持续时间5-10分钟；第二时相延迟分泌相，慢而持久，于餐后30分钟出现一个高峰。第三时相对葡萄糖反映下降，餐后1-1.5小时出现，胰岛素分泌减少至基础分泌状态糖尿病诊断诊断糖尿病时必须用血浆测血糖。空腹血糖：3.9-6.0mmol/L正常，6.1-6.9mmol/L受损，≥7.0mmol/L考虑糖尿病，空腹的定义是至少8小时未摄入热量。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h：血糖＜7.7mmol/L正常糖耐量，7.8-11.0mmol/L糖耐量降低，≥11.1mmol/L考虑糖尿病。有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。糖化血红蛋白≥6.5%（ADA);8-12周平均血糖水平。糖尿病并发症高血糖不可怕，可怕的是其并发症糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、高渗综合症、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷糖尿病慢性并发症：大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足；微血管并发症：眼底病、肾病；神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经病变常见手术合并症：感染、伤口延迟愈合、血栓性静脉炎（血粘度增加）、心肌梗死、心衰、脑卒中、肝、肾功能受损、酮酸中毒、高渗性昏迷、营养不良糖尿病预防生活方式干预：管住嘴（低脂、低热量）；迈开腿（每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，每周至少3天，不能连续超过2天不运动）；控制体重。二级预防：①降压：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg。血压≥140/80mmHg，应药物治疗使血压达标。②调脂：LDL-C目标值是2.6mmol/L，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。抗血小板：男性50岁或女性60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）用阿司匹林（剂量75~162mg/d），阿司匹林过敏者用氯吡格雷（剂量75mg/d）。急性冠脉综合征后双联抗血小板治疗一年。④戒烟。糖尿病治疗糖尿病教育、饮食治疗、体育锻炼、药物治疗和血糖监测。药物治疗：磺脲类（格列齐特、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮）：刺激胰岛素β细胞分泌胰岛素。围手术期、感染、酮症酸中毒、高渗昏迷、严重肝肾功能不全禁用。不良反应：低血糖。糖尿病治疗双胍类（二甲双胍）：抑制糖吸收，增加糖利用，减少肝糖异生及肝糖输出。特点：单独应用不会产生低血糖。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮）：增强胰岛素在外周组织敏感性，减少胰岛素抵抗。不良反应：水肿、体重增加、头痛、心衰及女性远端四肢骨折等。葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、米格列醇）：减少葡萄糖吸收，降低餐后血糖。进餐时嚼服。糖尿病治疗非磺脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂：艾塞那肽，适应肥胖、胰岛素抵抗患者，不能用于T1DM、DKA及胰腺炎。三线用药。肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂：减少GLP-1的失活，增加内源性GLP-1水平。糖尿病治疗胰岛素：适用于①高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒②严重感染、创伤、手术、急性心梗及脑血管意外等应激状态③肝、肾功能不全④需要糖皮质激素治疗疾病⑤药物控制不理想等。分类：短效、速效、中效、长效。胰岛素使用原则超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖全日胰岛素剂量＞40U者一般不宜一次注射，应分次注射长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量胰岛素使用原则调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹、三餐前、后及睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量每次增减胰岛素以2-6U为宜，3-5天调整一次糖尿病使用胰岛素应个体化尽量避免低血糖反应的发生当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位胰岛素应用方案基础胰岛素治疗：维持原口服降糖药药量+睡前中/长效胰岛素，起使量10U/d，日最大量不超过0.7U/kg。每日多次胰岛素注射：三餐前短效+睡前中/长效胰岛素（效果最好）；早晚各注射一次预混胰岛素。胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方案。胰岛素泵所使用的胰岛素为短效或超短效（如果为诺和诺得公司产品即为诺和灵R或诺和锐），而不可使用预混或长效、中效胰岛素，以避免伤损器械。胰岛素泵胰岛素泵分成三部分：泵主机、小注射器和与之相连的输液管。小注射器和注射管的内壁都有类胰岛素物质。胰岛素泵治疗的适用者经常有低血糖或高血糖状况，血糖控制不理想的患者。怀孕或计划怀孕的女性患者经常出差或生活不规律的患者正处于生长发育的青少年糖尿病患者初发的有严重高血糖的2型糖尿病患者合并严重并发症，如酮症酸中毒、神经病变、糖尿病足等患者。外科手术术前、术后需控制血糖的患者。糖尿病围手术期并发症围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，使患者酮症酸中毒危险增加。麻醉使患者对低血糖的反应性降低，禁食、术前严格控制血糖、胰岛素剂量调整不当等均可导致糖尿病患者低血糖发生率高。酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢紊乱，感染及伤口愈合延迟术前血糖控制•择期手术者：空腹血糖7-10mmol/L；•急诊手术者：随机血糖14mmol/L；•手术当天，血糖应处于轻度增高水平，以利于手术的进行；空腹血糖8.0mmol/L～11.1mmol/L,尿糖(±),酮体(-)。低血糖时容易引起手术部位的出血。•禁忌手术者：合并酮症酸中毒或高渗性昏迷。•手术时间选择：糖尿病患者手术最好安排在早晨进行，这样可以减少患者的禁食时间。术前血糖控制血糖控制不佳、病程长患者：①术前3d改为胰岛素治疗，监测血糖。（胰岛素方案1：3餐前短效+睡前中长效；方案2：预混胰岛素治疗，2次/d）②禁食期间停止用餐前胰岛。热量补充：因手术期间不能进食,容易造成饥饿性酮症,故应静脉给糖（2-5g葡萄糖加1U胰岛素），每天150g糖就可保证术者充分的热量供应。术中血糖监测建议术中血糖应控制在8-10mmol/L，对于手术时间大于２小时、血糖波动较大的患者给予极化液，胰岛素的用量为2-4u/h(极化液的经典配方为10%葡萄糖溶液500ml+10%氯化钾10ml+15u胰岛素)；对于全麻患者由于无法及早发现低血糖症状，因此在手术中至少每小时监测1次血糖，使血糖不低于6.5mmol/L。术后当天血糖监测术后患者禁食，由于麻醉、手术、创伤未完全恢复，疼痛、禁食、肠外营养和各种环境刺激等因素，很容易导致患者出现血糖波动。因此患者术后需要继续接受血糖监测，一般每2h监测1次，血糖较平稳者，可每4h-6h监测1次,把血糖控制在6mmol/L-10mmo/L。术后血糖监测血糖水平：术后空腹血糖应处于轻度增高水平，8.0mmol/L～11.1mmol/L。足够热量：要警惕脂肪异生后产生酮症,并给足够的热量供应。但不应运用脂肪乳，因它可以增加血浆渗透压，可引起高渗性昏迷。术后血糖监测血糖监测：术后每天测血糖4次，要求血糖控制在在轻度增高水平。血糖控制满意2-3天后，患者可以停用胰岛素，重新开始服用以前的口服降糖药。结束语谢谢！！