53眩晕

眩晕的临床诊断思路常州市第三人民医院神经内科李刚视觉——提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。深感觉——传导肢体关节与体位姿势的感觉。前庭系统——传导辨认机体的方位和运动速度。眩晕的解剖基础：平衡三联维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”。涉及多个学科，绝大多数人一生中均经历。•视觉障碍—眼科、神经内科•本体感觉异常—神经内科、骨科、神经外科•前庭功能紊乱—神经内科、耳科前庭性眩晕的终生患病率为7.8%,年患病率为5.2%，年发病率为1.5%•我国的研究：10岁以上眩晕患病率为4.1%。••据统计，眩晕病人占内科门诊病人的5%•占耳鼻喉科门诊的15%。•生活在家中的老人50－60%有眩晕表现，•其中65岁以上老人眩晕发病率：女性占57%，男性占39%。Smith(1993)报道眩晕是门诊常见症状的第三位。背景与意义：前庭周围性前庭中枢性精神心理性原因不明全身因素020406080100主要病因30—50%20—30%5—30%15—25%15—50%中华神经科杂志2010年5月第43卷第5期眩晕的危害性•发作期会出现旋转、呕吐，同时还会造成迷路、前庭、耳蜗器官损害，造成耳蜗毛细胞死亡和前庭功能丧失，进而引起耳鸣、耳聋、共济失调等危害性。如不及时治疗很容易引起思维下降、头痛痴呆、脑血栓、脑溢血、半身不遂、中风偏瘫，甚至猝死。•中老年患者，多次发作可影响脑血管调节机能及大脑微循环，加重脑供血不足，诱发脑梗塞等症。•影响交际，生活圈缩小，精神压力加大等。•由于担心眩晕突然发作，坑边、井边、过马路、旅游登山等正常活动都成为危险活动。头昏自身和/或外物按一定方向旋转、翻转、左右移动或上下浮沉，头动和睁眼时加重；重症者多伴有倾倒，以及恶心呕吐等自主神经症状，多由迷路半规管系统病变所致引起。头重脚轻和摇晃不稳感，多由迷路耳石系统病变、视觉和深感觉障碍所引起，前者常在头部作直线加（减）速运动时加重，后二者可表现出相应的感觉障碍。头脑昏昏沉沉和不清晰感，多伴有头重、头闷、健忘、乏力等，劳累时加重。多由全身性疾病或神经症等疾病所引起。头晕眩晕眩晕的分类前庭中枢性眩晕眩晕定性定位分类法前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕前庭周围性眩晕1．眼部疾病：眼外肌麻痹、青光眼、屈光不正等；2．本体感觉障碍疾病：脊髓痨、慢性酒精中毒，糙皮病，恶性贫血等；3．全身系统疾病：心血管、血液、内分泌代谢及消化系统疾病等。多为假性眩晕有耳蜗症状的眩晕：迷路内--Meniere病、感染（病毒）、迷路卒中、内耳损伤、药物中毒等迷路外--桥脑小脑角肿瘤、颞骨骨折等。无耳蜗症状的眩晕前庭神经病变(含前庭神经炎症和供血不足）,如良性发作性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经元炎等非血管性：脑肿瘤性、头颈外伤性、颅内感染、癫痫性、变性疾病性等。血管性：①迷路卒中②延髓背外侧综合征③椎—基底动脉供血不足(VBI)④小脑出血周围性眩晕的特点病变部位前庭感受器、前庭神经颅外段(未出内听道)眩晕程度及持续时间发作性，症状重，持续时间短眼球震颤幅度小，多水平、水平加旋转平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致，与头位有关AN症状恶心、呕吐、出汗、面色苍白等前庭功能检查无反应或反应减弱耳鸣、耳聋有脑损害无见于美尼尔病、中耳炎、前庭神经元炎等中枢性眩晕的特点病变部位前庭神经颅内段以上眩晕程度及持续时间症状轻持续时间长眼球震颤幅度大，形式多变，眼震方向不一致垂直眼球震颤平衡障碍倾倒方向不定，与头位无一定关系AN症状不明显前庭功能检查反应正常耳鸣、耳聋无脑损害脑神经损害、瘫痪、抽搐等见于脑血管疾病、颅内占位性病变等眩晕应该做哪些检查？前庭功能检查：（1）诊室或床旁前庭功能检查：包括直立倾倒试验、原地踏步试验、扭颈试验等；（2）眼球震颤（3）眼震电图（4）平衡姿势图听功能检查：影像学检查：头颅CT、MRI等以明确有无占位、缺血性或出血性疾患。神经电生理检查：TCD、听觉诱发电位等其他内科检查：包括血压、心电图、生化检查等。•TCD（经颅多普勒超声）对了解血流变和颈内外血管的形态有参考意义。•BAEP（脑干听觉诱发电位）能敏感反映由于椎基底动脉供血不足所致脑干缺血的程度和脑干神经核团血流灌注状态的变化。•核磁共振影像（MRI或MRA）以及动脉造影（DSA）:明确脑血管病灶•1.医生的理论知识不足（诊断、治疗）。•2.问诊不详细。•3.因为眩晕涉及了多学科多领域，病因繁杂多样，诊断者的经验不足。•4.针对眩晕的辅助检查，尤其是周围性的眩晕，缺乏精良、准确、有效的检测设备。中华神经科杂志2010年5月第43卷第5期眩晕诊治中存在的问题3、眩晕伴发症状发病前有无烟酒过度、精神情绪不稳、劳累失眠等因素。（1）夜间还是晨起发病，突然发病还是缓慢发病，（2）首次发病还是反复发病；（3）何种情况下发病，体位改变、扭颈，或某种特殊体位发病；（4）眩晕的形式是旋转还是非旋转性的；（5）强度能否忍受，意识是否清楚；（6）睁、闭眼时眩晕是减轻还是加重，声光刺激、变换体位时眩晕是否加重。（1）自主神经症状：血压变化，出汗，面色苍白，腹泻等；（2）耳部症状：耳聋，耳鸣，耳闷等；（3）眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊等；（4）颈部症状：颈项部或肩臂疼痛，上肢麻木，活动受限等；（5）中枢神经系统症状：头痛，意识障碍，感觉运动障碍，语言或构音障碍等。1、眩晕发作前的情况2、眩晕发作情况病史询问、查体、辅助检查、专科检查定位诊断有听力障碍1、耳性无听力障碍1、前庭神经核性2、脑干性3、大脑性4、小脑性有或无听力障碍1、前庭性2、颈性定性诊断1、血管性2、炎症性3、外伤性4、中毒性5、外伤性6、代谢性7、退行性病变8、先天遗传性9、其他：躯体性疾病，癫痫等疾病诊断如：Meniere病、耳石症、前庭神经元病、听神经瘤、Wallenberg综合征、小脑出血、眩晕性癫痫等眩晕（旋转、浮沉、漂浮及翻滚感）眩晕诊断流程备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。2、专科检查系指神经内科、耳科、神经外科、内科和影象科等有关的专科检查。传统的错误观念：目前大量中老年人的头晕经常被诊断为美尼尔病美尼尔病•又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水肿，因而内淋巴压力增高，导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。•发作通常无明显诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。•临床以发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣为三联征。眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立。•常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降等自主神经症状。•中枢神经系统检查正常。•前庭功能检查可见自发性眼震和/或前庭功能异常。•TCD及BAEP等检查有助鉴别。椎-基底动脉供血不足•指由颈椎病，脑动脉粥样硬化，高血压或低血压等引起的中老年人一种常见的脑血管疾病。•最主要的症状为发作性眩晕，伴恶心、呕吐，可有耳鸣及听力减退。眩晕多在头颈部快速转动或体位改变时发生，双下肢发软，站立不稳。一般持续数分钟，数小时或数天。•有视力障碍者约占40%，表现为视力模糊，减退，复视，幻视或黑蒙。•若脑干或小脑受损时，出现眼球震颤、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫痪等症状。•此外，尚可有偏头痛，记忆力减退及精神异常等表现。•TCD、MRI弥散加权成像、脑干听觉诱发电位(BAEP)等检查。脑血管病性眩晕椎－基动脉系统最多见，颈内动脉系统障碍亦可。•延髓背外侧综合征•椎－基动脉供血不足•小脑病变：常有梗塞或出血•迷路卒中延髓背外侧综合征（wallenberg综合征、小脑后下动脉血栓形成）：旋转性眩晕为主要表现，伴有水平性或混合性眼震及恶心、呕吐(前庭神经核受累)，病侧肢体共济失调，向病侧倾跌(前庭脊髓束受累)；病侧软腭及声带麻痹，声嘶、吞咽困难(疑核受累)；同侧面部及对侧肢体呈交叉性浅感觉减退(三叉神经脊束核及脊髓丘脑束受累)←←小脑病变小脑出血小脑梗塞乐XX，男，50岁，因“头晕、右侧肢体无力十余小时”入院。头颅CT示小脑出血刘XX，女，92岁←←颅内肿瘤•颅内肿瘤可使前庭中枢及其传导通路受累可引起眩晕。•以小脑、脑干、小脑桥脑脚、第四脑室肿瘤等较常见。•表现多样化，眩晕程度多不剧烈，常持续存在而有发作性加剧，多伴有头痛及其他颅高压表现。•头颅CT或MRI可帮助确诊。宋XX，女，43岁，因间断头晕视物旋转伴恶心两年入院，头颅MRI示小脑蚓部占位←←周XX，女，34岁，因反复头晕一年入院，头颅MRI示听神经瘤←←眩晕涉及到多种学科，几十种疾病。患者应积极预防，一旦出现症状应尽快到医院诊治，以免耽误病情。