上消化道出血小讲课

上消化道出血主讲人:梁某某上消化道出血*消化系统的解剖、概念*上消化道出血的病因*上消化道出血的护理评估(健康史、临床表现、辅助检查)上消化道出血的治疗方法及护理措施消化系统由消化道(食管、胃、肠)和消化腺(肝、胆、胰)及相应的神经体液调节系统组成。•消化系统的解剖消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。上消化道大量出血是指数小时内失血量超过1000ml或占循环血量的20%，常伴有急性周围循环衰竭。上消化道出血的概念病因1、上消化道疾病☞食管疾病:食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理和化学性的食管损伤.☞胃、十二指肠疾病:消化性溃疡、胃泌素瘤、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常、急性胃扩张等.☞空肠疾病:胃空肠吻合术后的空肠溃疡.病因2、门静脉高压引起食管-胃底静脉破裂出血:肝硬化、门脉高压3、上消化道邻近器官或组织的疾病:胆囊或胆管结石、胆道蛔虫病、肝浓肿、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎并发浓肿破溃.4、全身性疾病:白血病再生障碍性贫血、血友病、动脉粥样硬化等详细询问病人有无慢性胃炎史、慢性肝炎、肝硬化、胆道疾病、胰腺疾病史及消化道手术史询问病人最近有无重大创伤、颅脑疾病、休克、严重感染等应激情况有无血吸虫的长期接触史，询问病人既往有无呕血、便血史及治疗情况了解病人有无饮食不当、过度劳累、精神紧张、服用如阿司匹林等损害胃黏膜药物史或酗酒史健康史上消化道出血的评估01呕血与黑便02失血性周围循环衰竭03贫血04发热05氮质血症临床表现*呕血和黑便消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者，常呕血和黑便，幽门以下者可仅有黑便，但幽门以上病变出血量少而速度慢亦可只有黑便，而幽门以下部位若出血量大、速度快，血液反流入胃也可表现为呕血。临床表现临床表现*失血性周围循环衰竭病人可有头晕、乏力、心悸、口渴、出汗、黑矇及晕厥等一系列组织缺血的表现。出现失血性休克时，表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、脉压变小、呼吸急促、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清、少尿或无尿等。临床表现*贫血急性大出血后均有失血性贫血，表现为血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容下降，但在出血的早期无明显变化，在出血后3～4小时以上，组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血。*发热多数病人在出血24小时内出现低热，但一般不超过38.5度，持续3～5天降至正常。可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关。临床表现*氮质血症上消化道大量出血后，肠道内蛋白质被细菌分解以氨的行式被吸收，在肝脏转化成大量尿素氮，超过肾脏排泄能力，使血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症•据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。•1.一般状况•小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。•2.生命体征•脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态•3其他伴随症状及体征•根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等辅助检查•1.常规实验室检查•包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。•2.内镜检查•依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。•3.X线钡剂检查•仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因诊断。•4.血管造影•通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。•5.放射性核素显像•近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。A一般急救措施C止血措施B迅速补充血容量治疗要点A一般急救措施治疗要点病人应卧床休息，呕血时头偏向一侧，休克时取仰卧中凹位；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；活动性出血期间禁食；监测病人生命体征、尿量及神志变化，呕血与黑便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定B迅速补充血容量尽快建立两条静脉通道，迅速补充血容量。补充血容量的有效指标为:收缩压100mmHg,HR100次/分，CVP5～12cmh²o，尿量30ml/h内镜止血手术治疗介入治疗药物止血护理诊断体液不足与上消化道大量出血有关活动无耐心与失血性周围循环衰竭有关有窒息的危险与呕血反流入气管有关恐惧与上消化道大出血威胁生命有关潜在并发症:失血性休克护理措施1.休息与体位上消化道大出血时绝对卧床休息，取平卧位并抬略抬高下肢，呕吐时头略偏向一侧，防止窒息或误吸。2.饮食护理少量出血可给予温凉、清淡流质，大出血、伴恶心、呕吐者禁食。3.观察病情①密切观察病人生命体征、神志、尿量，准确计录出入量，可通过观察其循环状态判断出血程度护理措施②估计出血量粪便隐血试验阳性提示每日出血量在5ml以上；出现黑便提示出血每日量50ml;出现呕血提示胃内积血量250ml;一次出血量400ml，一般不引起全身症状;一次出血量400ml可引起头晕、心慌、乏力等全身症状;一次出血量1000ml可出现急性周围循环衰竭的表现，严重者可引起失血性休克护理措施4.用药护理立即建立静脉通道，遵医嘱尽快输血、输液和各种药物的抢救治疗，观察治疗效果和不良反应，垂体加压素可引起血压升高、心律失常、心肌缺血、腹痛等，用药时要注意滴速。5.心理护理护理人员要安慰、体贴病人，操作时动作要讯速、敏捷、熟练、轻稳，增强病人的信任感。THANKYOU