上消化道出血的临床护理

上消化道出血的护理主要内容概述病因临床表现急救病情观察护理诊断护理一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。上消化道大出血一般是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。二、上消化道出血的病因上消化道出血的常见原因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌三、上消化道出血的临床表现1.呕血与黒便：一般为：恶心→呕血→黒便是上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以上者常有呕血和黒便。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黒便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。三、上消化道出血的临床表现2.失血性周围循环衰竭表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢温冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。四、上消化道出血的急救应做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品，保证性能良好，以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施。四、上消化道出血的急救及时快速补充血容量迅速建立两至三条静脉通路，积极配合医生，及时补充血容量。遵医嘱准确、及时给予输液、输血。抢救一开始要加快滴速，但也要避免过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。五、上消化道出血的病情观察生命体征呕血、便血尿量神志、四肢有无再出血迹象五、上消化道出血的病情观察1、严密观察生命体征（1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。（2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。（3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。五、上消化道出血的病情观察2、观察呕血、便血的性质和量粪潜血试验阳性提示每天的出血量在5-10ml以上；每天出血量在10-15ml时可出现黑便；短时间胃内积血250-300ml时可出现呕血；出血量不超过400ml时由于机体的代偿可不出现全身症状；出血量达400-500ml时可出现循环障碍；出血量达全身血量的30%-50%时会休克；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。五、上消化道出血的病情观察3、观察尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察、记录24h出入量。4、观察神志、四肢情况出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。五、上消化道出血的病情观察5、观察有无再出血迹象上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，伴肠鸣音亢进。血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。协助做好各种检查遵医嘱抽血做好各种化验检查：及时、准确留取标本，及时送检。患者需要做放射、内镜等各种检查时，需要陪同，保证各管道通畅，严密观察病情。出血停止48-72h之后再做胃镜检查。六、上消化道出血的护理诊断及合作性问题体液不足与上消化道出血有关。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食水等因素有关。有受伤的危险与阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧与呕血、黑便等因素有关。潜在并发症失血性休克。七、上消化道出血的护理一般护理心理护理用药护理对症护理一般护理（1）环境（2）体位、休息（3）饮食（4）口腔护理（5）皮肤护理一般护理1、环境：保持周围环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。2、体位、休息：出血期间绝对卧床休息，注意保暖，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。一般护理3、饮食护理①.出血活动期禁食水。②.消化性溃疡引起出血的患者，出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流食和水温不宜过热，以后可改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物。开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等。一般护理3、饮食护理③.食管胃底静脉曲张破裂出血者，出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物，如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。一般护理4、口腔护理：出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸，易引起口腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。做好口腔护理亦能增加患者舒适感。一般护理5、皮肤护理：患者出血后，血循环较差，应避免局部组织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时更换清洁衣物。心理护理心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态.消化道出血是不良刺激，易使患者产生紧张焦虑不安和恐惧心理。反复出血、反复住院，给家庭带来沉重的经济负担，使患者感到前途暗淡，产生悲观消极的情绪，对治疗失去信心，因此要求医护人员要与患者建立良好的医疗人际关系，医务人员从容的态度、亲切的语言、认真的解答、果断的决策、沉着冷静熟练的操作，都可给患者安全感，解除精神紧张和恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。同时要告诉患者家属不远离患者，允许陪伴，使患者有安全感。用药护理严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项和不良反应。如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。静滴生长抑素止血首先前10分钟立即静脉滴注5%葡萄糖240ml+3mg生长抑素以每小时120ml泵入，而后缓慢进行以每小时20ml的速度持续静脉泵入。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新前10分钟静脉以每小时120ml泵入，以确保给药的连续性。尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3分钟。另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。对症护理严重者应吸氧；处于休克状态者注意保暖；精神紧张者给予安慰，遵医嘱给予镇静药物。肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。健康指导1.疾病知识指导：向家属介绍一些疾病的常识，使之对治疗过程有一定了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题。帮助患者掌握有关疾病的病因、预防治疗知识，以减少再出血的危险。2.生活指导：指导患者合理安排生活，保证充足睡眠，按时起居，生活规律。增强体质，适当加强体育锻炼，戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用处方药，慎重服用某些药物，如阿司匹林等。3.识别出血迹象及应急措施：教会患者及家属识别早期出血的征象及应急措施，如出现呕血、黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。