浆膜腔积液检验

浆膜腔积液检验第六小组组员：郑钱，周栋，朱鑫宇，朱允嵩邹小玲，刘婉君，倪佳丽，袁丽芬，钟聪聪主要内容第一节概述第二节浆膜腔积液理学检验第三节浆膜腔积液化学检验第四节浆膜腔积液显微镜检验第五节浆膜腔积液检验的临床应用第一节概述一、浆膜腔积液的形成二、标本采集与处理浆膜腔积液的形成•胸膜腔•人体浆膜腔腹膜腔•心包腔•20ml•在正常情况下50ml•15~30ml•在腔内主要起润滑作用，一般不易采集•在病理情况下可以形成浆膜腔积液•胸腔积液•根据部位可分为腹腔积液•心包腔积液•渗出液•根据产生原因及性质可分•漏出液标本采集与处理•标本一般由临床医生行浆膜腔穿刺术获得•留取中段液体于4支试管，每管1~2ml•第1管细菌学检查•第2管生化及免疫学检查•第3管细胞学检查•第4管观察积液的凝固性第二节浆膜腔积液理学检验•一、外观•二、凝固性•三、比重外观颜色•正常情况下，积液为清亮、淡黄色的液体•病理情况下，一般漏出液颜色浅，渗出液颜色深。•（1）红色：由于出血量和出血时间的不同，可致积液呈淡红色、暗红色或鲜红色等，常见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤以及出血性疾病等。•（2）白色：化脓性感染时大量脓细胞存在可使色泽呈乳酪样。见于真性乳糜液和假性乳糜液，前者见于胸导管或淋巴管梗阻与破裂引起；后者见于积液含有大量脂肪变性细胞。•（3）其他颜色：绿色见于铜绿假单胞菌感染或胆汁混入，棕色多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致，黑色多由曲霉菌感染引起。外观透明度•可用“清晰透明”“微浑”“浑浊”描述。漏出液为清晰透明液体。渗出液常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。凝固性•可报告“凝固”“不凝固”。•漏出液中因含纤维蛋白原少，一般不易凝固。•渗出液因含较多的纤维蛋白原以及细胞核组织碎解产物，往往会自行凝固或有凝块出现，但渗出液中如含有大量纤维蛋白溶解酶时，其将纤维蛋白原降解，也可导致积液不凝固。比重•常用比重计法、折射仪法或硫酸铜比重法漏出液比重1.015渗出液比重1.018第三节浆膜腔积液化学检验•一、蛋白质检查•二、葡萄糖定量•三、脂类测定•四、酶学检查•五、肿瘤标志物蛋白质检查黏蛋白定性试验浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀乙酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性渗出液为阳性但实际工作中并不能单靠本试验来鉴别,最好由蛋白定量来确定。注意：标本应离心；结果观察仔细；最好有阳性对照。蛋白质定量检查（积液蛋白电泳）测定方法与血清蛋白定量相同渗出液蛋白质30g/L；积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5；漏出液蛋白质25g/l；积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5;白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度，SAAG）：渗出液SAAG11g/L；漏出液SAAG≥11g/L葡萄糖定量测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低（2.22mmol/L）化脓性细菌感染1.1mmol/L结核性3.0mmol/L肿瘤性积液一般不低于3.3mmol/L脂类测定项目真性乳糜积液假性乳糜积液病因胸导管阻塞或梗阻慢性炎症所致积液外观乳糜样乳糜样乙醇试验变澄清无明显改变脂肪含量4%2%脂蛋白电泳明显乳糜微粒区带乳糜微粒区带不明显或无三酰甘油1.26mmol/L0.57mmol/L脂肪蛋白质含量大量，苏丹Ⅲ染色阳性30g/L少量，有较多脂肪变性细胞30g/L胆固醇低于血清，无胆固醇结晶高于血清，有胆固醇结晶细菌无有酶学检查•1.乳酸脱氢酶（LD）主要用于鉴别渗出液与漏出液、良性与恶性积液。浆膜腔积液中LD200U/L，积液LD/血清LD比值0.6可作为渗出液的指标。在各类渗出液中化脓性感染积液LD活性癌性结核性正常。LD同功酶测定如LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。•2.溶菌酶（LZM）•结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无LZM产生，故癌性积液LZM无增高。同时检测LZM和LD有助于鉴别积液性质积液性质LDLZM恶性积液增高减低结核性积液增高增高心力衰竭性积液减低减低3.腺苷脱氢酶（ADA）ADA大于100U/L应考虑为结核性，结核性癌性非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。肿瘤标志物•1.癌胚抗原（CEA）：CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA20μg/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值4.3是恶性病变的一个指标。2.铁蛋白（Ft）：癌性积液中铁蛋白多大于1500μg/L，结核性时也升高但一般小于600μg/L，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液Ft/血清Ft1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。第四节浆膜腔积液显微镜检验•一、细胞总数及有核细胞计数•二、有核细胞分类•三、细胞学检查与染色体检查•四、病原生物学观察细胞总数及有核细胞计数•同脑脊液细胞总数和白细胞计数•方法有直接计数法和稀释计数法两种；•应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内•参考范围：①红细胞：无•②有核细胞：少许，以单核细胞为主•注意事项：•①计数应在标本采集后1小时内完成•②计数前应混匀标本•③应计数上下2个计数池，共计10个大方格•④因穿刺引起的出血，需要校正•临床意义：•①红细胞计数对鉴别漏出液与渗出液意义不大。若积液中红细胞100×10^9/L,见于创伤、恶性肿瘤、结核病及穿刺损伤。•②漏出液中白细胞在300×10^6/L以下；渗出液白细胞较多，在500×10^6/L以上。有核细胞分类•1.方法：积液离心→取沉淀制成涂片→瑞氏染色→油镜分类•2.临床应用：1）漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主2）渗出液：细胞数较多，各种细胞增加•中性粒细胞增多：常见于化脓性炎症和结核性积液早期，以化脓性渗出液中性粒细胞增多最明显，常﹥1000×10^6/L.•淋巴细胞：数量增多提示存在慢性炎症、病毒、结核菌感染或结缔组织病所致渗出液，少量淋巴细胞亦见于漏出液。•嗜酸性粒细胞增多：10%以上为增多。腹腔积液中增多见于充血性心力衰竭、慢性腹膜透析、血管炎、淋巴瘤等。胸腔积液中增多见于血胸和气胸，也见于肺梗死、寄生虫或真菌感染、间皮瘤等。•间皮细胞增多：瑞特染色下细胞偏大，圆形或椭圆形，核大，位于中心或偏位，核仁较大有1~3个，均为紫色，含有少数空泡，渗出液中形态可能不规则，有时与恶性细胞难于区分。见于恶性肿瘤，淤血等。•浆细胞：明显增多可能为多发性骨髓瘤浸润浆膜所引起。•组织细胞：比白细胞大，细胞染色较淡，核呈肾形，偏位，染色质致密，胞质多呈泡沫状。见于淤血或恶性肿瘤等。中性粒细胞间皮细胞淋巴细胞细胞学检查与染色体检查•1.细胞学检查：若遇到可疑细胞或怀疑恶性积液时，应离心，染色查找癌细胞。积液中找到癌细胞是诊断恶性肿瘤的有力证据，但难以确定其的来源。•2.染色体检查：诊断恶性肿瘤阳性率较高，可达75%左右。主要有染色体数量变化、染色体形态异常。病原生物学观察1.微生物学检查：如标本通过一般性状、显微镜以及化学检查已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要；如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革兰氏染色、抗酸染色、真菌）检查及细菌培养。2.寄生虫检验：取成渣在镜下找虫卵或微丝蚴。乳糜积液中可找到微丝蚴；包虫病胸腔积液可找到棘球蚴的头节和小钩；阿米巴胸腔积液进行碘液染色可找到阿米巴滋养体。第五节浆膜腔积液检验的临床应用•一级检查：颜色、透明度、比重、Rivalta试验、总蛋白、细胞计数及分类•二级检查：乳酸脱氢酶、腺苷脱氢酶、溶菌酶、C反应蛋白、糖蛋白•三级检查：癌胚抗原、肿瘤特异性抗原、蛋白质组分分析、同工酶谱分析漏出液渗出液病因非炎症所致炎症、肿瘤所致外观淡黄可为黄色、血色、脓样、透明度透明、偶见微混多为混浊比密1.0151.018凝固性不凝常自凝蛋白定量25g/l30g/l积液总蛋白/血清总蛋白0.50.5葡萄糖3.3mmol/L可变化，常3.3mmol/L积液LDH/血清LDH0.60.6细胞总数100×106/L500×106/L白细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主，细菌未找到可找到病原菌良性积液恶性积液总蛋白40g/l20-40g/l铁蛋白500ug/L500ug/LADA40U/L40U/LLDH250U/L,以LDH2为主250U/L以LDH3、5为主唾液酸340mg/L340mg/L纤维连接蛋白173.9±65.9mg/L13.4±6.8g/L总胆固醇2.8mmol/L3mmol/L积液/血清胆固醇比0.30.3CEA20μg/L20μg/L积液/血清CEA比值1.01.0CA19-9正常升高染色体分析绝大多数为二倍体超二倍体及多倍体并有畸变细胞学为炎性细胞多可见癌细胞项目结核性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见老年人多见结核中毒症状可有无胸痛有积液后减轻持续、顽固PPO试验低浓度强阳性阴性外观黄色、偶见血性血性多见溶菌酶2715积液/血清溶菌酶比值1.01.0ADA4025几种常见渗出液特点•1.脓性渗出液：黄色浑浊、含有大量脓细胞，显微镜下可见脂肪滴、脂肪结晶、胆固醇结晶。常见于葡萄糖球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、放线菌等感染。•2.浆液性渗出液：黄色黏稠液体，半透明状，蛋白质30~50g/L，细胞数为（200~500）×10^6/L，无细菌者葡萄糖含量较高，结核性葡萄糖含量较低。常见于结核性、化脓性积液。•3.血性渗出液：积液呈不同程度的红色、暗红甚至果酱色。常见于恶性肿瘤、结核、外伤及肺梗死等。•4.乳糜性渗出液：积液呈乳白色混浊，以脂肪为主，因胸导管阻塞、破裂或受压所致，病因为丝虫病、纵膈肿瘤或淋巴结核、外伤等。•5.胆固醇性渗出液：积液呈黄白色或黄褐色，浑浊，积液中常混有浮动的鳞片状、带有光泽、折光性强的结晶，静置后结晶沉积于管底。•6.胆汁性渗出液：外观呈带黄绿之褐色，胆红素试验阳性，见于胆汁性腹膜炎所致腹腔积液。•7.腐败性渗出液：褐色或绿色，呈腐败臭味，见于肺脓肿破溃到胸腔时，可找到腐败菌。