恶性胸腔积液的诊治

恶性胸腔积液的诊治中山大学肿瘤防治中心内科陈丽昆正常胸液循环正常胸腔含少量液体10～30ml每天从壁层至脏层胸膜的转运液体500ml任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液壁层胸膜脏层胸膜胸腔积液发病机制毛细血管通透性↑静脉静水压↑淋巴管静水压↑胸腔内负压↑淋巴管阻塞，吸收↓毛细血管吸收↓胶体渗透压↓恶性胸腔积液发病机制中央型胸水——纵隔淋巴管、血管阻塞致胸水渗出增加、吸收减少外周型胸水——肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少原因例数（％）全部病人1669(100)恶性肿瘤758(45)充血性心力衰竭204(12)感染（全部）372(22)结核173(10)细菌150(9)病毒21(1)真菌6脓胸19(1)寄生虫2原因不明172(10)肺栓塞或肺梗死39(3)肝硬化26(2)胶原性血管病22(1)其他76(5)胸腔积液病因原因病例数（％）全部恶性积液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原发瘤不明（腺癌）154(12)原发瘤不明（所有类型）95(7)生殖系肿瘤70(5)胃肠肿瘤90(7)泌尿系肿瘤66(5)其他39(3)恶性胸腔积液病因临床表现症状积液300ml多无症状500ml可出现胸闷、气促等症状影像学300～500ml肋隔角钝500ml向外上弧形影3000ml全肺野透亮度下降纵隔向健侧移位影像学注意事项肺底积液——侧位片合并肺不张——纵隔非一致性移位胸膜增厚——肺野透亮度下降大量积液掩盖肺内病变——行肺门断层片、CT等检查胸腔积液的病因诊断临床特征：病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现）体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰）影像学检查（胸片；CT；B超；ECT）实验室检查（肿瘤标记物；TB抗体）特殊检查（支纤镜；淋巴结活检；痰检）胸腔积液的病因诊断胸液特征Light标准——鉴别漏出液与渗出液1.胸液/血浆蛋白0.52.胸液/血浆LDH0.63.胸液LDH正常血浆LDH值上限的2/3（Assi回顾总结98例细胞学阳性胸水，按Light标准，99％为渗出液Chest1998）胸液特征血性——82.8%为恶性增长迅速，抽而复生——恶性可能大胸液细胞学检查——阳性率40～90％（65％）特异性97%影响因素：送检液量多次送检肿瘤类型与胸水类型(肺鳞癌、淋巴瘤－中央型胸水多肺腺癌－外周型胸水多)标志物敏感性(%)特异性(%)临床价值CEA5080CEA10~12ng/ml多提示为腺癌胸水，临床价值较高胸水CEA升高常早于血液ADA6580提示TB性胸水，临床价值较高CA1993696为胰腺癌、胆管癌的标记物，特异性较高CA12563较低卵巢及其他癌性胸水可升高NSE4581SCLC胸水特异性标志SCC6471鳞癌胸水标志物T亚群恶性胸水↓TB↑胸水标志物检查注：CEA20ng/ml特异性92％，CEA55ng/ml特异性98％胸腔积液的病因诊断胸膜活检：First报道阳性率39～75％，略低于细胞学（胸膜活检定位有一定盲目性且30％癌仅侵犯脏层胸膜）影响因素——血性胸水病理类型（腺癌较高）活检次数胸膜受累广泛程度胸腔积液的病因诊断胸腔镜：诊断率94％（Canto）用于上述方法未确诊者，可同时治疗De-Groot(1998)回顾总结1989-1993年间34例诊断不明胸水使用胸腔镜检查结果：17(50%)恶性，6(18%)TB，11(32%)阴性开胸探查术：创伤性较大，其他手段未能诊断时结合临床选择胸腔积液诊断注意事项癌症患者胸腔积液若无恶性特征，除了考虑中央型胸水，注意合并症的可能，例心衰、合并感染、低蛋白血症等单纯以胸腔积液初诊者，胸液检查未能确诊，应重复多次检查，仍未确诊可考虑行胸腔镜或开胸探查，或结合临床行试验性抗炎、抗结核治疗但应密切随访SCLC胸水诊断SCLC的胸水发生率低（Chhieng2001年报道256例SCLC胸水发生率2.7%）单纯细胞形态学检查特异性低免疫组化有助诊断：83%ChromograninA,TTF-1(+)50%Synatophysin(+)CK-20(-)恶性胸膜间皮瘤胸水诊断要点长期石棉接触史，发病高峰40～60岁胸部CT：多样化表现（新月形胸膜膨胀，斑块样增厚，肋骨破坏，肺内结节等）胸水细胞学：常为阴性胸膜活检：常规染色难确诊，应行特殊组织化学染色——透明质酸盐、CEA、角蛋白、Schiff试验＋淀粉酶恶性胸腔积液的预后与病理类型密切相关乳癌MST1年或1年以上卵巢癌MST9个月肺癌、胃肠道癌MST3个月恶性胸腔积液治疗疗效评价标准显效（CR）：经临床、X线、超声波检查胸腔积液完全消失，胸膜增厚原有胸液范围的1/2，维持30d以上有效（PR）：临床、X线、超声波检查胸腔积液减少1/2以上或胸膜增厚原有胸液范围的1/2，维持30d以上无效（SD+PD）：胸腔积液减少不到1/2，或治疗后30天内又增长恶性胸腔积液的治疗局部治疗——大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状，控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的全身化疗——化疗敏感的肿瘤包括乳癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗恶性胸水的局部治疗排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法胸腔穿刺抽液胸腔置管引流胸膜放疗胸膜剥离术姑息引流胸腹腔分流术内置胸腔引流管胸腔穿刺抽液为缓解症状的有效方法，但单纯抽液胸水控制率低，大多数在1～3天内复发，且反复抽液致蛋白质大量丢失（4g/100ml）首次抽液量可在密切观察下适当增加，为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体合并肺不张患者或既往有抽液注药史患者尽可能行B超定位后穿刺胸腔置管引流粗管/细管？——既往胸腔粗管引流操作较复杂，损伤较大，癌性胸水者拔管后伤口难愈合，现已不提倡采用。细管引流（外径3～5mm）操作简便，损伤小，易注药，现在较广泛使用胸腔置管引流——Parulekar(chest2001)回顾1986-1995年间癌性胸水患者102例6周复发率4月复发率58例细管引流＋药物注入45％45％44例粗管引流＋药物注入53％51％胸腔细管引流位置：侧胸壁第6～7肋间置管深度：胸腔内10～15cm引流不畅常见原因：引流管胸腔内弯折血性胸水阻塞引流管胸腔内管口高于液面处理：调整引流管长度、体位NS通管胸透了解引流管位置及积液拔管指征：引流量150ml/天，胸片显示肺复张胸腔内药物治疗硬化剂化疗药生物反应调节剂胸腔内药物治疗腔内药物治疗疗效与胸水引流干净与否密切相关引流彻底可注入药物＋NS100～150ml不提倡药物保留2hr后抽出1W复查疗效，4W复核硬化剂作用原理:主要为刺激胸膜引起炎症粘连（硬化作用），此外BLM兼有抗肿瘤作用早期使用的硬化剂HN2:用量0.4mg/kg，总≯20mg；RR52%；分子量较小较易吸收入血；主要毒副作用为骨髓抑制、胸痛、发热及恶心呕吐TSPA、5FU：RR较低；毒性较大放射性Zn、Au、Cr、P：总的RR53％；价格昂贵，半衰期短，对医护人员有害近年常用的硬化剂（一）四环素-强力霉素RR70％(Gravelvn/Cancer1987)用量500～1000mg＋NS100ml价格便宜、高效为优点主要副作用：胸痛20～70％，一般于注药后立即发生；低热33%胸痛预防措施：先于胸腔内注入1～2％Lidocaine20ml；四环素浓度不宜过高四环素强力霉素Ⅱ期临床试验报道其RR67～88％（Kitamura/1981Chest;Mansson1988;Heffner1994)副作用类似四环素临床报道15％患者一次注药有效，9％患者注药4次，大部分患者需两次注药美满霉素Hatta1990报道7例恶性胸水使用美满霉素300mg胸腔注入，RR86％（二）BLM使用较广泛，尤其欧美国家推荐胸腔剂量为1.25mg/kg(60～120mg)，老年人≤40mg，Ⅱ期临床报道RR62～81％（Ostrowski/1986Cancer）50～80％（Miles1993）耐受性好，副作用少为优势但价格较贵主要副作用为胸痛、发热，一般可耐受Paladine报道使用BLM15～240mg治疗27例胸水患者，RR63%，治疗主要副作用为发热、胸痛，对症处理恢复Cancer1976,38(5),1903-1908BLMBLMRuckdeschel报道85例恶性胸水BLM四环素例数4441有效率64％33％复发平均时间46天32天毒副作用胸痛、发热等，两组无差异Chest1991,100(6):1528-1535(三)滑石粉目前国外认为最理想的硬化剂推荐用法：去石棉无水消毒滑石粉5g＋NS100ml混悬液管注或粉状胸腔镜喷洒临床报道众多，总的RR80～100％主要副作用：发热16％、疼痛7％，其余较少见的副作用包括脓胸、肺炎、呼衰StudyNo.ofPatientsRR(%)THORACOSCOPICTALCPOUDRAGEFentiman1292Boniface27093Marchandise3387Hartman3390Viallat36090Yim2896Ladjimi21878Weissberg16992Canto12886Sanchez-Armengol11987Aelony4292Total141290TALCSLURRYYim2990Webb28100Kennedy4078Chambers2286Zimmer1990Total13889EfficacyofTalcPleurodesisforMalignantPleuralEffusion滑石粉Viallat回顾性总结360例恶性胸水（88例胸膜间皮瘤，272例其他恶性肿瘤）行胸腔镜下喷洒滑石粉3～4.5g治疗结果：治疗后1个月复查RR为90％，长期RR为82％主要副作用为发热10％、脓胸2.5%、肺炎0.8%、个别发生胸腔镜路径上间皮瘤种植Chest1996,110,1387滑石粉De-Campos回顾总结1983～1999年间614例胸水患者使用胸腔镜滑石粉治疗结果：恶性胸水393例RR93.4%良性胸水108例RR97%自发性气胸49例RR100%主要副作用为气胸4％、复张性肺水肿2.2%、ARDS1.3%Chest2001Mar,119(3),801-6两种滑石粉使用方法随机对照：大规模Ⅲ期随机多中心临床试验，正在进行参加者：CLGB、ECOG、SWOG、NCCTG随机分组：1.胸腔镜粉末注入2.胸管混悬液注入评估终点：1.RR2.C/E滑石粉几种硬化剂随机对照治疗恶性胸水的疗效作者例数滑石粉四环素强力霉素博来霉素PFentiman33例乳癌92％42％0.05Hartman39例97％47％70％0.05Renard1168例93％67％72％54％0.05Zimmer33例90％79％0.34（四）阿的平在斯堪的那维亚群岛多用用量200～400mgqd或qod总量1～2gRR70～90％化学性胸膜炎较强烈，但副作用也较大，主要副作用为发热、低血压、幻觉等化疗药化疗药治疗恶性胸水的机制为抗肿瘤作用及胸膜粘连作用治疗恶性胸水较多用的有效化疗药为DDP、BLM、ADM、VP-16、MMC等胸腔使用化疗药的选择可参考肿瘤类型对全身化疗的反应（一）DDP主要作用机制为抗肿瘤作用，引起胸膜增厚粘连相对较少国外使用不多，国内报道使用剂量40～180mg，RR50～90％主要治疗副作用为胃肠道反应，其他副反应较轻作者例数剂量RR副作用刘昌俊21－85.7%－李丽云2540～60mg每月2次，2个月复查疗效92％CR28％PR64%80%1~2天内恶心、呕吐胡继顺19NSCLC15乳癌60～100mgQw2～5次52.9%纳差、恶心、轻度呕吐DDP单