《外科护理》第十五章 第七节 结、直肠癌病人的护理

第十五章胃肠疾病病人的护理第七节结、直肠癌病人的护理结、直肠癌：是发生在结肠和直肠的恶性肿瘤。发病率：直肠＞乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠而近年来，尤其在大城市，结肠癌的发病率明显上升，且有多于直肠癌的趋势。直肠癌中，低位直肠癌多见，约占直肠癌的60%～75%，大多数癌肿可在直肠指诊时触及。病因及发病机制结、直肠癌的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：病因饮食与运动遗传易感性癌前病变少纤维、高脂肪饮食；缺乏适度的体力活动等，均可诱发结直肠癌。10%~15%的病人为遗传性结直肠癌，如家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉性结肠癌。结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、肠血吸虫病肉芽肿等，与直、结肠癌的发病有较密切关系。病理和分期大体分类肿块型溃疡型浸润型癌肿向肠腔内生长，呈结节状或菜花状隆起。最常见，癌肿中央形成较深的溃疡，并向肠壁深层生长和周围浸润。癌肿沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻。肿块型浸润型溃疡型病理和分期组织学分类腺癌腺鳞癌未分化癌最常见预后最差病理和分期转移途径淋巴转移血行转移直接浸润主要转移途径腹腔种植转移了解病人的饮食嗜好及生活习惯，既往有无便血、排便习惯改变以及结、直肠慢性炎症病史，询问其家族中有无类似病史。护理评估护理评估常是最早出现的症状。表现为大便次数增多、腹泻与便秘交替出现，粪便带脓血或黏液等。排便习惯与粪便性状的改变1结肠癌是早期症状之一，为定位不确切的持续性隐痛，或仅有腹部不适或腹胀感，发生肠梗阻时腹痛加重，甚至出现阵发性绞痛。腹痛2护理评估多为瘤体本身，也可能是梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。腹部肿块3属中晚期症状，多为慢性低位不完全性肠梗阻表现。肠梗阻症状4病人出现贫血、消瘦、乏力、低热等症状，晚期可出现肝大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶病质等。全身症状5护理评估右侧结肠癌左侧结肠癌右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强；肿瘤多为肿块型或溃疡型，易溃烂、坏死致出血感染、中毒等全身症状。常以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠肠腔相对狭小，肿瘤多为浸润型，肠腔常为环状狭窄。故常以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主要表现。护理评估最早出现的表现，癌肿刺激直肠产生频繁便意，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期可出现下腹痛。直肠刺激症状1直肠癌为直肠癌病人最常见的临床症状，80%～90%的病人粪便表面带血及黏液，甚至脓血便。黏液血便2护理评估癌肿侵犯致肠腔狭窄时，大便变细，当造成肠管部分梗阻后，病人出现不全性肠梗阻表现。肠腔狭窄症状3当癌肿侵犯膀胱、前列腺，可出现尿道刺激征；侵犯骶前神经，可出现骶尾部持续性剧痛、坠胀感；发生肝转移时有肝大、黄疸、腹水、浮肿、贫血、恶病质等表现。转移症状4护理评估心理—社会状况结、直肠癌病人具有恶性肿瘤病人的心理反应，因此，应了解病人和家属对疾病的认知程度，能否接受制定的手术方案，尤其是需做人工肛门的病人，有无感到自尊和自我形象受到损害而失去对生活、工作的信心；了解病人家庭对病人手术和后续治疗的支持程度和经济承受能力。辅助检查护理评估大便隐血试验可作为大规模普查或高危人群结、直肠癌的初筛手段，持续阳性者应行进一步检查。1直肠指诊简单易行，是直肠癌的首选检查方法。是诊断直肠癌最重要的方法。2辅助检查护理评估内镜检查通过内镜可在直视下做出诊断，并可取活组织做病理学检查，是确诊结、直肠癌最有效、可靠的方法。3辅助检查护理评估影像学检查X线钡剂灌肠、B超和CT、MRI等检查，可显示结肠内的异常情况，发现癌肿浸润肠壁的深度，有无侵及邻近脏器、淋巴和血行转移情况。4血清癌胚抗原（CEA）测定特异性不高，但对判断病人预后、疗效和复发起一定作用。5处理原则以手术治疗为主的综合治疗为原则。手术治疗根据癌肿部位，可选择右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术及乙状结肠癌根治术。1结肠癌根治术处理原则处理原则处理原则手术治疗①经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于腹膜返折以上（直肠癌下缘距肛缘5cm）的直肠癌，可保留肛门。1直肠癌根治术②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下（直肠癌下缘距肛缘5cm）的直肠癌，不能保留肛门，于病人左下腹行永久性结肠造口（人工肛门），对病人身心影响显著。直肠癌手术过程在左下腹壁做瘘造口从造瘘口拉出结肠断端处理原则手术治疗适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。1结肠造口术处理原则辅助治疗化疗可作为结、直肠癌手术的辅助治疗，可提高5年生存率。2放疗有提高疗效的作用，术前放疗可提高手术切除率，术后放疗仅适用于晚期病人或未行根治术或术后局部复发的病人。焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关。潜在并发症造口出血、切口感染、吻合口瘘、造口狭窄等。营养失调与肿瘤慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。自我形象紊乱与肠造口后排便方式改变有关。知识缺乏缺乏有关术前准备知识及结肠造口护理知识。护理措施术前护理术后护理术前护理心理护理1关心体贴病人，树立战胜疾病的勇气与信心。护理措施需行结肠造口者，争取家人、朋友的积极配合，从多方面给病人以关怀和支持。术前护理饮食2鼓励病人进食少渣、易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时少量多次输血，纠正贫血和低蛋白血症，改善病人营养状况。护理措施急性肠梗阻的病人，应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高病人对手术的耐受性。术前护理病情观察3观察病人生命体征及腹痛、腹胀及排便情况，了解有无肠梗阻征象。护理措施术前护理治疗配合4目的：减少或避免术中污染，防止术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术成功率。护理措施（1）做好肠道准备护理措施肠道准备传统肠道准备全肠道灌洗法口服甘露醇法护理措施传统肠道准备控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前1～2日进食无渣流质饮食。清洁肠道：术前2～3日口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨作清洁灌肠（禁用高压灌肠，以避免癌细胞扩散）。药物使用：术前2~3d起口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，以抑制肠道细菌；肠道细菌被抑制时致维生素K合成障碍，应另加用维生素K。护理措施全肠道灌洗法术前12~14h口服37℃左右的等渗平衡电解质液6000ml，造成容量性腹泻以达到彻底清洗肠道的目的。全过程持续时间为3~4h，可加入适量抗生素。开始饮用速度可较快达2000~3000ml/h，排便后速度逐渐减慢至1000~1500ml/h，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止。注意监测病人心肺功能，对于老年体弱、心肾功能不全者禁用。护理措施口服甘露醇法术前1d午餐后0.5~2h内口服5%~10%甘露醇1500ml导泻，以快速清洁肠道。注意：①甘露醇被肠道细菌分解后产生的气体术中遇到电刀可以产生爆炸；②对于年老体弱、肝肾功能不全或肠梗阻病人不宜使用。术前护理治疗配合4女病人癌肿侵犯阴道后壁时，术前3天每晚作阴道冲洗。护理措施（2）其他准备术日晨放置胃管和留置导尿管。一般护理1体位：病人病情稳定后取半卧位，以利于呼吸和引流。术后护理护理措施饮食与营养：术后禁饮食、持续胃肠减压，静脉补液。胃肠功能恢复后进流质饮食，1周后进少渣半流质，2周左右可进普食。食物应选用营养丰富、易消化吸收的低脂饮食。导尿管护理：术后常规留置导尿管，Miles术后留置1～2周。留置尿管期间应每日行尿道口护理。病情观察2术后护理护理措施术后每30分钟测量血压、脉搏、呼吸，直至病情平稳。观察腹腔引流及骶前引流液的颜色、性状和量，观察腹部及会阴部创面敷料，若引流较多血性液或敷料渗血较多时，应及时报告医生并协助处理。治疗配合3术后护理护理措施（1）结肠造口（人工肛门）护理（2）会阴部切口护理护理措施（1）结肠造口（人工肛门）护理①结肠造口开放前，用生理盐水纱布或凡士林油纱覆盖，及时更换渗湿的敷料，观察造口肠管血液循环，注意肠管有无水肿、回缩、出血、坏死等情况。护理措施（1）结肠造口（人工肛门）护理②术后2～3日造口开放后，取造口侧卧位，避免粪便污染手术切口造成感染；及时清理流出的粪便，用温水洗净造口周围皮肤，并涂氧化锌软膏保护。③观察肠造口：正常造口呈鲜红色，表面湿润光滑，若造口颜色出现暗红色，局部肠管变黑，提示肠管缺血坏死，及时报告医生处理；肠造口高度一般高出皮肤1~2cm，若过高或过低，提示肠管有脱出或回缩。护理措施正常造口造口回缩造口坏死护理措施（1）结肠造口（人工肛门）护理④正确使用造口袋：病人起床活动时，协助病人佩戴造口袋。应注意：选择袋口大小合适的造口袋；造口袋内充满1/3粪便时，应及时更换。⑤饮食指导：进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的少渣食物，注意饮食卫生，避免腹泻发生；避免食用洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气味或腹胀的食物；少食辛辣刺激性食物。护理措施护理措施（2）会阴部切口护理①早期保持会阴部清洁，注意观察会阴部伤口外层敷料是否清洁干燥，如有渗湿应及时更换。②做好骶前引流管护理，Miles术式会阴部残腔大，术后渗血、渗液较多，应负压吸引，保持通畅；观察记录引流液的量和性质；术后5～7日引流液减少时可拔除引流管；拔除引流管后每日2次用温热0.02%高锰酸钾溶液坐浴。③遵医嘱常规使用抗生素。并发症预防和处理4术后护理护理措施01造口出血02切口感染03吻合口瘘04造口狭窄护理措施出血量少可用棉球或纱布加压，出血较多者可用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或云南白药分外敷；大量出血者需缝扎止血。01造口出血护理措施避免切口被大便污染，若发生切口感染，应加强换药处理，遵医嘱使用有效抗生素。02切口感染护理措施原因：术前肠道准备不充分、低蛋白血症、手术造成局部血供差，可导致吻合口瘘的发生。预防：术后7~10天内禁止灌肠，注意观察病人腹部体征和引流物性状，气味。03吻合口瘘处理：若发生吻合口瘘，应保持引流通畅，予以肠外营养支持。护理措施04造口狭窄1周后造口处伤口基本愈合时，每日扩张造瘘口1次，每次5~10分钟，持续2~3个月，防止瘘口狭窄。心理护理5术后护理护理措施鼓励病人正视现实，理解结肠造口的治疗价值，指导其正确进行结肠造口的自我护理，适应新的生活方式，重塑自我形象，增强生活的信心与勇气，积极配合治疗，促进病人身心康复。护理措施各地造口人联谊活动健康指导6术后护理护理措施（1）帮助病人及家属了解结、直肠癌的癌前疾病；改变高脂肪、高蛋白质、低纤维的饮食习惯。（2）做好造口护理的健康宣教：①介绍造口护理方法和护理用品。②指导病人出院后扩张造口，早期2～3个月内，每1～2周自戴手套，用示指和中指深入造口内，扩张结肠造口1次。③若发现造口狭窄或排便困难，及时就诊。④指导病人训练人工肛门定时排便。健康指导6术后护理护理措施（3）病人出院后维持营养均衡，定时进餐，避免生冷、辛辣饮食，避免进食易引起便秘、腹泻的食物。（4）鼓励病人适量运动和参加一定社交活动，积极适应新的排便方式，有规律的生活，保持心情愉悦。（5）出院后3～6个月来院复查1次，以便及时发现癌肿复发或转移情况。指导病人坚持术后放疗、化疗。谢谢