支气管哮喘

支气管哮喘温州医科大学附属眼视光医院薛迪凯一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日􀌭猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。邓丽君1953.1.29～1995.5.8柯受良1953年－2003年由于因酒后哮喘在上海第六人民医院逝世谢霆锋舒利迭“紫色飞碟”是预防用的本次复习的主要内容支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现哮喘的治疗定义最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病。定义这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。（中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南2002.10）特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程特征病理早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等后期表现气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生病理哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症病因和发病机制易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝诱因（二）风媒花粉真菌诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）诱因（四）冷空气气候骤然变化诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄亚硝酸盐哮喘的病理生理气道慢性炎症气道高反应性（AHR）气流受限的可逆性气道重构AHR为哮喘患者共同的病理生理特征。临床表现临床表现外源性过敏性哮喘发作先兆喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳典型哮喘发作症状呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽有时咳痰症状双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重临床表现体征诊断诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、咳嗽诊断标准诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性①基础FEV1(PEFR)﹤80%预计值支气管舒张试验阳性②PEFR日变率≥20%③支气管激发试验或运动激发试验阳性诊断标准符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异支气管哮喘分期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平支气管哮喘分期缓解期哮喘病情评估治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作轻度持续间歇出现症状，每周一次，短暂发作，夜间哮喘症状≤每月2次，发作间歇期无症状，FEV1≥80%预计值，或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%病情分级临床特点症状≥每周1次，但每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每月2次，但每周1次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30%治疗前哮喘病情严重度的分级中度持续严重持续每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV1为60-79%预计值或PEF为60-79%个人最佳值。PEF或FEV1变异率30%病情分级临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值。PEF或FEV1变异率30%哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静无轻度增加稍事活动喜坐位常有中断或单词时有焦虑或烦躁有增加休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常＞30次/分哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉常无散在呼吸末期100次/分无10mmHg可有响亮弥漫100～120次/分可有10～25mmHg常有响亮弥漫120次/分常有25mmHg减弱乃至无变慢治疗治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础存在于哮喘的所有时段虽然目前尚无根治办法以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2．防止哮喘的加重3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平4．保持正常活动（包括运动）的能力5．避免哮喘药物的不良反应6．防止发生不可逆的气流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率哮喘控制的标准1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2．哮喘发作次数减至最少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用2激动剂5．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率20％7．PEF正常或接近正常8．最少或没有药物不良反应目前常用于哮喘药物缓解症状：β-2受体激动剂、抗胆碱能药物控制气道炎症：糖皮质激素（基本药物）茶碱类白三烯调节药物糖皮质激素治疗哮喘的作用机制抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放减轻微血管渗漏降低气道高反应抑制支气管腺体的过度分泌,增强粘液、纤毛系统的清除功能促使哮喘患者已发生“向下调节”的β2受体数目和功能的恢复,从而增强β2激动剂的支气管扩张作用吸入GCS不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎糖皮质激素治疗哮喘的作用机制治疗—肾上腺糖皮质激素药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～10001000布地奈德200～400400～800800丙酸氟替卡松100～250250～500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮喘的首要治疗措施。吸入性糖皮质激素的共同特点：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏首过效应强，即使经吞咽也可迅速灭活、全身副作用少等。吸入性糖皮质激素（ICS）肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的药物,都要经过门静脉进入肝脏,因此某些在肝脏代谢或在肠壁代谢的药物经胃肠吸收而进入体循环的有效药量就将减少,药效降低,这种现象称为首过效应。如果静脉或舌下给药则可避免吸入性糖皮质激素代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德等。吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松是目前已知抗炎强度最大的吸入性糖皮质激素，且具较高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性仅仅是布地奈德的1/350，这些特性决定了丙酸氟替卡松具有很强的局部抗炎活性吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素受体具有高度选择性并有很强的亲和力，其亲和强度时地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。吸入性糖皮质激素局部抗炎强度比较丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氢化可的松的300倍、强的松的75倍；抗炎药物—糖皮质激素的使用原则早期用药长期用药－阻断气道炎症的发展·控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药治疗—全身用肾上腺糖皮质激素（GRC）口服剂强的松（5mg)强的松龙（5mg)甲强龙(4mg)治疗—肾上腺糖皮质激素静脉用针剂甲基强的松龙(40mg)氢化可的松(20mg)地塞米松（0.75mg）治疗—2受体激动剂舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放治疗—2受体激动剂吸入β2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效4~6h长效≥12h速效5~10min沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福莫特罗慢效3~4h沙美特罗治疗—2受体激动剂口服：舒喘灵博利康尼美喘清口服缓释剂：全特宁不良反应肌颤、头痛、恶心、心悸2受体数量下调复合型制剂舒利迭沙美特罗＋氟地卡松50/10050/25050/500信必可福莫特罗＋布地奈得4.5/80治疗—茶碱类具有舒张支气管平滑肌作用具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌为常用平喘药物抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ。控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作治疗—茶碱类片剂：氨茶碱舒氟美葆乐辉静脉用针剂：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血药浓度检测：5～10ug/ml不良反应：消化系心血管CNS治疗—茶碱类—不良反应胃肠道症状（呕吐）、心血管系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近个体差异较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有效安全血浓度应在５～１５uｇ/ml，如２０uｇ，则不良反应明显增多治疗—茶碱类—不良反应监测血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、妊娠、肝脏疾患、、合用氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度。治疗—M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1M2M3)思利华(M3)主要用于夜间哮喘和多痰者治疗—白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5－脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,Bid），孟鲁司特(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎治疗—白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少ICS用量口服2小时后起效，一周内症状改善治疗其他抗炎剂色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类酮替芬曲尼司特哮喘的吸入疗法优点吸入剂量小全身不良反应少药物直接到达靶位起效快哮喘的吸入疗法对策：家中用储雾罐哮喘的吸入疗法谢谢