口腔粘膜炎

造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的护理老年神经血液张静2017.04近年来，随着造血干细胞移植的发展和老年血液科发展的逐渐壮大，我们科收治的造血干细胞移植的患者数量也逐渐增多，针对这类患者易发口腔粘膜炎的问题，我们也在探索如何更好的进行预防和护理。检索关键词:造血干细胞移植、口腔黏膜炎、粘膜炎、护理查阅数据库:中国知网、万方、CNKI、维普、初始检索（N=42）初筛（浏览题目和摘要）（N=39）全文阅读（N=18）纳入文献（N=13）排除：N=3•重复文献排除：N=21•与造血干细胞移植不相关的文献•与口腔粘膜炎不相关的文献排除：N=5•不全为造血干细胞移植的文献•文献数据不合要求的文献造血干细胞移植(HSCT)造血干细胞移植是指对患者进行全面照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能［1］[1]蒋和玲.造血干细胞移植相关性口腔黏膜炎的护理进展[J].当代护士，2014(8)：5-7.•口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应，表现为口腔黏膜的红斑和溃疡［２］口腔黏膜炎(OM)[2]龙正美.造血干细胞移植患者的口腔护理体会[J].护士进修杂志，2014，1(29)：83-84.龙正美《造血干细胞移植患者的口腔护理体会》一文中观察171例造血干细胞移植患者，有117例发生口腔粘膜炎，发生率为68.42％[2]晏佳楠《自体造血干细胞移植术后感染的观察及护理》一文中26例干细胞移植患者均表现为不同程度的口腔黏膜炎[3][3]晏佳楠.自体造血干细胞移植术后感染的观察及护理[J].中国继续医学教育，2016，8(26)：228-229.现状分析预处理有关甲氨蝶呤病毒感染菌群失调移植物抗宿主病(GVHD)OM的相关危险因素大剂量化疗药物对口腔黏膜上皮细胞具有直接损伤作用，引起腺体分泌减少，导致口腔黏膜干燥，阻碍了口腔黏膜组织的更新，引起口腔黏膜炎症或溃疡化疗后，患者的骨髓造血功能受到极度抑制，白细胞显著降低，极期中性粒细胞绝对值为零，此时患者全身状况差，饮水进食减少，破坏了口腔内环境，容易引起口腔炎症和溃疡1、与预处理有关：移植前，患者须接受一个疗程根治剂量的放疗、化疗，这种治疗过程叫预处理[1]1、与预处理有关：口腔黏膜炎最主要的影响因素是预处理方案[4][4]ＧｏｒｉＥ，ＡｒｐｉｎａｔｉＭ，ＢｏｎｉｆａｚｉＦ，ｅｔａｌ．Ｃｒｙｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｔｉｏｎｏｆｏｒａｌｍｕｃｏｓｉｔｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｌｏｗｄｏｓｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｍｙｅｌｏａｂｌａｔｉｖｅａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅＧｒｕｐｐｏＩｔａｌｉａｎｏＴｒａｐｉａｎｔｏｄｉＭｉｄｏｌｌｏＯｓｓｅｏｎｕｒｓｅｓｇｒｏｕｐ［Ｊ］．ＢｏｎｅＭａｒｒｏｗＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００７，３９（６）：３４７～３５２．2、与甲氨蝶呤有关直接损伤口腔黏膜上皮细胞四氢叶酸钙抑制口腔粘膜上皮细胞内DNA的复制和细胞增生黏膜萎缩、胶原断裂，形成口腔溃疡病毒感染单纯疱疹病毒I型（HSV)68%～90%[5]菌群失调患者长期应用广谱抗生素和激素，使敏感菌株被抗生素杀死、抑制，不敏感菌株不断生长繁殖，导致菌群失调，口内白色念珠菌大量繁殖，易引起念株菌口炎、念株菌唇炎等[6]3、与病毒感染、菌群失调有关[5]王瑞静．造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的护理［Ｊ］．中国社区医师（医学专业），2012,29(14:73~274)[6]王素平．施行化疗癌症病人的口腔感染护理措施［Ｊ］．福建医药杂志，2010,32(3:171)4、与GVHD—移植物抗宿主病有关GVHD可引起多脏器损伤，加上治疗GVHD的强烈免疫抑制剂易继发病毒感染，共同参与口腔黏膜炎的发病研究证明，GVHD时口腔黏膜炎高发，同时无口腔黏膜炎的患者则GVHD亦很少，两者有相关性，即均为治疗的毒性作用OM评估内容微生物检测、局部用药情况，白、粒细胞数，每次观察逐项记录。时间部位大小数目口腔黏膜炎评估护士每次在口腔护理前，在充足的光线下手电照明，用软纱布包裹的压舌板协助检查。OM分级标准（WHO分级标准）Ⅰ级0级Ⅱ级Ⅳ级Ⅲ级口腔粘膜无异常溃疡1cm1～2个，红斑疼痛1个1cm的溃疡和数个小溃疡，能进食2个1cm的溃疡和数个小溃疡，能进流质饮食2个以上1cm的溃疡或/和融合溃疡，不能进食口腔黏膜炎评估[7]俞莹.造血干细胞移植患者口腔护理不同实施时间临床效果比较[J].当代医学，2013，6(19)：131-132.方法：选定造血干细胞移植患者符合纳入标准的60例病人，随机分为试验组和对照组，分别在入仓及移植极期开始进行口腔护理，每天进行口腔评分。结论：入仓时即开始进行口腔护理比在患者移植极期才开始进行口腔护理对于预防口腔黏膜炎的发生更有效[7]OM的干预时机OM的预防护理1.全环境保护(TEP)空间环境净化人体环境净化全环境保护全环境保护(TEP)依靠层流洁净设备的使用清除空气中９９．９７％以上直径大于０．３ｕｍ的尘粒和细菌患者体表的无菌化护理和肠道清理2.口腔护理漱口方法:（1）晨起、餐后30min及睡前用软毛牙刷清洁（2）口腔含漱，含漱时嘱患者用舌头在口腔搅动，让漱口液充分接触黏膜皱襞部分，每次3～5min。漱口水的选择:（1）漱口水的选择应根据口腔pH值而定，每天测口腔pH值。（2）硼酸和碳酸氢钠交替使用可调节口腔pH值，而不利于细菌和真菌繁殖。（3）消毒灭菌可选用银尔通、汇涵口泰。（4）异基因造血干细胞移植患者在移植后给予生理盐水500ml+亚叶酸钙100mg×2支含漱来对抗甲氨蝶呤对口腔黏膜的不良反应。结论:预处理中局部冷疗可延缓口腔黏膜炎的发生，并有效地缩短患者口腔黏膜炎愈合时间[8][8]范美婷.局部冷疗对造血干细胞移植预处理中口腔黏膜炎愈合时间的影响[J].护理实践与研究，2013，10(10)：28-30.口腔温度下降末稍血管收缩，血流速度减慢，降低了口腔黏膜局部药物分布的浓度，减弱了药物对细胞的毒性作用温度降低，细胞代谢率、细胞耗氧量也同时降低，中和了一部分因药物的毒性作用引起的细胞代谢障碍，从而使黏膜细胞得到保护3、局部冷疗法冰冻康复新溶液冰冻康复新液对异基因造血干细胞移植后口腔黏膜炎的预防和治疗效果优于常规护理方法康复新液是一种纯中药制剂，不仅可以促进细胞增殖和组织生长，而且可以通过增强T淋巴细胞数量及活性调节免疫功能[9]。[9]温文姬.冰冻康复新液对造血干细胞移植后口腔黏膜炎的预防和治疗效果观察[J].吉林医学，2015，3(36)：1873-1874.4、鼓腮运动鼓励患者勤做鼓腮运动，使上下唇及双颊部离开牙齿，从而减少由于颊部、舌头与牙齿接触机会，促使口腔内黏膜血液循环增加，减轻口腔黏膜损伤的程度，促进修复和愈合。采用常规的口腔护理加鼓腮运动后，可有效降低溃疡的发生率，减轻口腔溃疡的程度，减少患者的痛苦[10][0]潘世平，董月红，肖洋，等．鼓腮运动对造血干细胞移植患者预防口腔黏膜炎的作用［Ｊ］．中华现代护理杂志，2012，15（26：2694～2695）5、雾化吸入贾博军等［11］发现在常规防治护理的基础上，在预处理结束后第ｌ天加用氧气雾化吸入西咪替丁防治口腔黏膜炎能够有效控制口腔黏膜炎的发生及发展，促进了口腔溃疡的愈合。姚斌莲等［12］从患者入院开始，直至出院，观察２组口腔护理方法，发现应用蒸馏水氧气雾化吸入可减少造血干细胞移植口腔黏膜炎的发生，缩短口腔黏膜炎伤口的愈合时间。[11]贾博军，王红新，董晓静，等．雾化吸入西咪替丁防治造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的效果［Ｊ］．中华现代护理杂志，2011，17（27）：3275～3277[12]姚斌莲，林敏，沈国英，等．蒸馏水氧气雾化吸入防治造血干细胞移植口腔黏膜炎的效果观察［Ｊ］．护理与康复，2011，10（9）：801～802.OM的处理（1）疼痛:可选用利多卡因稀释液(利多卡因2支+生理盐水100ml)漱口，用于止痛。使用芬太尼透皮贴剂治疗造血干细胞移植相关性口腔黏膜炎疼痛镇痛效果良好，且副作用轻微、使用方便、能显著改善患者的生活质量。（2）唇周疱疹:可用无环鸟昔液或无环鸟昔眼药水涂抹局部2～3次/d。（3）出血:对于口腔粘膜出血者，用去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100ml中嘱患者含漱，效果明显。牙齿渗血者，可用碘甘油外涂轻压渗血处。（4）溃疡:对局部有溃疡者，进行溃疡表面细菌培养，根据培养效果采用不同漱口液及抗生素。董桐俊等［13］发现采用漱口液与紫外线治疗仪合用，配合外涂碘伏防治移植相关口腔炎，效果明显优于常规漱口水和支持治疗。张翔等［14]运用普米克令舒０．２５ｍｇ稀释液涂抹患处的方法提升治疗有效率８０％，明显优于单用四氢叶酸钙漱口液。普米克令舒主要发挥激素的抗炎、抗过敏作用，同时合并５％碳酸氢钠漱口液漱口，改变口腔内的酸碱度，有效避免了口腔内白色念珠菌的发生。[13]董桐俊，周继新，辛立栋，等．合适的护理措施对造血干细胞移植术后口腔黏膜炎的对比研究［Ｊ］．中国医药导刊，2012，14（2）：296～297.[14]张翔，姚武莲．普米克令舒用于造血干细胞移植后慢性ＧＶＨＤ（慢性移植物抗宿主病）口腔溃疡的效果观察［Ｊ］．护士进修杂志，2013，24（15）：1435～1436.营养支持患者进入层流病房后均采用无菌饮食，鼓励患者多进食富含纤维素、高蛋白、低脂、易消化的食物，指导家属做一些符合患者口味的食物，用食物的色、香、味增进患者的食欲，并提倡少量多餐。对于Ⅱ、Ⅲ级OM疼痛明显的患者，鼓励其进流质饮食，进食前可先含漱2%利多卡因缓解疼痛。必要时采用静脉输注营养液营养不良者可使用白蛋白和血浆。心理护理HSCT患者经过全面照射、化疗和免疫抑制等预处理后，全身乏力不适，且OM一般出现在极期，加上层流病房的特殊性，增加了患者的恐惧、悲观心理。鼓励倾听宣教家庭支持•紫外线治疗仪发出短波紫外线，具有杀菌、消炎、消肿止痛作用，可有效预防口腔黏膜炎的发生•发现感染的征兆时紫外线治疗仪的使用在异基因造血干细胞移植过程中，严密注意病人血象及体温的变化，每日测３次体温，及时发现感染的征兆；[15]常小霞.异基因造血干细胞移植过程中口腔黏膜炎的预防[J].全科护理，2013，4(11)：1088-1089.紫外线治疗小结我科在2017年2月份收治了2例干细胞移植术后的患者，两位患者均发生了严重的口腔黏膜炎，我们也采取了各种干预措施，如用洁欣、亚叶酸钙漱口，为了减轻疼痛采用利多卡因含漱等，包括庆大霉素湿敷，目前1位患者0M已愈合，另一位仍旧溃疡严重，通过查阅相关文献，针对干细胞移植这一特殊状态，学习到新的更好的处理护理方法，为临床工作提供指导。谢谢聆听！