慢阻肺的诊断与评估

慢阻肺的诊断与评估市人民医院WHOGlobalBurdenofDiseasestudy全球主要致死性疾病1990年1263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌交通意外肺结核胃癌2020年12345678SRD-2010-SS-07-0213慢阻肺的定义慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的评估主要内容慢阻肺的定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）定义是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺气肿慢阻肺与慢支、肺气肿的定义区别慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语•当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD。•部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与COPD鉴别。气流受限哮喘肺气肿慢支慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的评估主要内容慢阻肺的定义气道阻塞+肺脏弹性降低呼气受限静息时气道高压,活动时更恶化限制吸气量呼吸困难慢阻肺病理生理特征COPD的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管系统。包括慢性炎症、特异性炎症细胞增多，并分布在肺的不同部位、反复损伤与修复后出现的结构改变。慢阻肺的病理改变黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生↑巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显，软骨、纤维增生？↑CD8+淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央气道（气管、内径2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生慢阻肺大气道的病理改变肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞Source:PeterJ.Barnes,MD外周气道（内径2mm的细支气管）炎症细胞：巨噬细胞;T淋巴细胞(CD8+CD4+)纤维母细胞结构变化：气道壁增厚,支气管周围纤维化气道腔炎性渗出,气道狭窄慢阻肺小气道的病理改变慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的评估主要内容慢阻肺的定义炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡胆碱能神经张力增高炎症细胞•中性粒细胞•巨噬细胞•T淋巴细胞•B淋巴细胞•嗜酸粒细胞•上皮细胞炎症介质•LTB4•IL-8,IL-6•TNF-•TGF-COPD的发病机制平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑炎症细胞及介质嗜酸粒细胞肥大细胞中性粒细胞（重度哮喘）CD4、TH2淋巴细胞CD4/CD8IL-4，IL-5，IL-13COPD与哮喘炎症表达不同哮喘的发病机制：COPD与哮喘炎症表达不同过敏哮喘吸烟、环境污染、感染COPD大气道小气道小气道大气道气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）COPD与哮喘诱发炎症的危险因素、炎症的累积部位不同氧化应激反应：对肺组织的不利影响•刺激粘液高分泌•导致糖皮质激素的抗炎活性下降•激活炎症基因-癌症？•使抗蛋白酶失活发病机制-氧化应激反应-蛋白酶和抗蛋白酶失衡•1-抗糜蛋白酶•分泌型白细胞蛋白酶抑制剂•弹力素•金属蛋白酶组织抑制剂•中性粒细胞弹性蛋白酶•组织蛋白酶•基质金属蛋白酶(MMP)•颗粒蛋白酶等蛋白酶和抗蛋白酶失衡慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的评估主要内容慢阻肺的定义呼吸肺功能:FEV1/FVC70%（支气管扩张剂后）COPD确诊慢性咳嗽咳痰呼吸困难症状吸烟职业粉尘室内外空气污染暴露于危险因素40岁诊断除外其他疾病危险因素临床表现肺功能检查上楼梯时气喘加剧有吸烟嗜好者或有害气体接触咳嗽、痰较多胸闷、呼吸不畅中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是COPD慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等慢阻肺的临床表现-症状诊断-肺功能诊断气流受限的肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用支气管舒张试验在COPD中的意义：既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断COPD的条件。X线检查目的：确定肺部并发症及与其他疾病早期胸片：无明显变化后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿，及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果；CTPA对于排除肺栓塞很重要诊断-影像学检查COPD嗜中性细胞部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差10%哮喘嗜酸性细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征鉴别诊断：慢阻肺和哮喘哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD有害物质COPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞可逆持续气流受限哮喘和COPD虽都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同鉴别诊断：慢阻肺和哮喘COPD的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点COPD中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限；哮喘早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，可有过敏史，鼻炎和/或湿疹，哮喘家族史，气流受限大部分可逆；充血性心力衰竭肺栓塞胸片（X线）示心脏扩大、肺水肿；肺功能显示限制性通气障碍（非气流受限）；支气管扩张大量脓痰；常伴细菌感染；粗湿罗音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张，管壁增厚；结核病所有年龄均可发生，胸片示肺浸润性病症或结节状阴影；微生物检测可确诊；闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；可有类风关病史或烟雾接触史；CT在呼气相显示低密度影；弥散性泛细支气管炎多数为男性非吸烟者；几乎所有患者见慢性鼻窦炎；胸片和HRCT示：弥散性小叶中央结节影和过度充气征；哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）2014GOLD新增关于ACOS的新增内容，由哮喘全球倡议（GINA）和GOLD科学委员会联合起草的。预计于2014年春季在GINA关于全球哮喘管理与预防策略的文件中发表。在2014更新版中仅提供了一个简短的概要，整个章节及参考文献将于正式出炉后在GOLD网站上发布。全文将刊载于2015年GOLD更新版附录中。哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）诊断在有呼吸道症状的患者中鉴别诊断主要因年龄而异。在儿童和青年中，当感染性疾病和非呼吸系统疾病（如先天性心脏疾病，声带功能障碍）被排除，最可能的慢性气道疾病即是哮喘。在成人中（通常指40岁以上者）COPD更为常见，其与哮喘的区别在于COPD所致的慢性气流受限更为突出。但部分表现有慢性气道疾病症状的患者，同时具有哮喘和COPD的特点。研究表明，同时具有哮喘和COPD特征的患者会有更为频繁的急性加重，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与所消耗的医疗资源不成比例。同时具有哮喘和COPD特征的患者的比例在15％～55％，这与所使用的诊断标准有关。关于慢性气道疾病的诊断文件由GINA和GOLD科学委员会共同制定，根据现有的文献和共识进行详细回顾。该文件提供了区分哮喘、COPD及哮喘和COPD重叠状态的方法，建议称重叠状态为ACOS。哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）进展慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的评估主要内容慢阻肺的定义COPD的综合评估：治疗前必备症状评估肺功能评估（评价气流受限的程度）急性加重风险评估合并症评估确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重度，患者健康状况，未来风险的程度，最终目的是指导治疗目的COPD综合评估的合理性（急性加重史）风险2或2以上10症状（mMRC或CAT）（气流受限的GOLD分类）风险4321mMRC0-1CAT10mMRC≥2CAT≥10GOLD2014：COPD综合评估COPD的评估---症状评估呼吸困难评分（mMRC评分）COPD评估测试（CAT评分）GOLD推荐CAT评估，没必要同时使用两种评估，但CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合进行。症状评估ＭＭＲＣ评分GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难Chest2002;121:1434-40mMRC和CAT的比较（优缺点）评估内容评分范围与SGRQ相关性使用方法较复杂使用简便不太好0-4分好0-40分仅为呼吸困难包括咳嗽、咳痰、睡眠质量及呼吸困难在内的8项内容CATmMRCCOPD的评估---气流受限程度评估症状评估肺功能评价气流受限的程度患者肺功能FEV1/FVC0.7StageⅠ:轻度FEV1≥80%预计值StageⅡ:中度50%≤FEV1＜80%预计值StageⅢ:重度30%≤FEV1＜50%预计值StageⅣ:极重度FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值伴随慢性呼吸衰竭Grades废除43•Hurstjr,vestbojanzuetoaetal.NEnglJMed2010;363:1128-38.ECLIPSE7183322334701020304050发生事件的患者比例%GOLD2期(N=945)(N=945)GOLD3期(N=900)GOLD4期(N=293)1年内因急性加重住院频繁急性加重COPD的评估---急性加重风险评估症状肺功能评价气流受限的程度急性加重风险的评估1、在过去一年内急性加重发作2次及以上，或因病情加重＞1次住院考虑为高风险2、FEV150%预计值的COPD患者，提示急性加重的风险大。•一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLD2013：COPD急性加重定义基于症状从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化。·通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重·症状改变难以量化·依从性差·回顾性信息GOLD2011修订版优点缺点慢阻肺急性加重的判断医生和患者门诊中沟通时间少•平均每位患者门诊时间5－8分钟，难以采集完善的患者症状变化病史现状患者疾病认知不足导致漏报有-50%的急性加重未被报告导致医生低估患者的未来风险SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研究小组报告（未报告的急性加重）AECOPD风险评估的思考—使用速效缓解药物使用次数定义轻度AECOPD•一项评估口服罗氟司特治疗COPD疗效的研究，其中对急性加重的定义：•轻度急性加重：连续两天以上沙丁胺醇使用增加4喷以上KlausFRabeet,Lancet2005;366:563–71如果在临床中询问，慢阻肺患者是否有因症状加重使用抗菌药物或/和全身激素使用，从而判断患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌药物等混淆。1.如果病人本次就诊要鉴别患者是肺炎还是AECOPD，在急性症状加重时进行详细的肺部体格检查以及肺部影像学检查，这还是比较容易的。2.如果要以此询问是否有急性加重既往史要注意什么问题？能让患者回忆时不容