急性呼吸窘迫综合征诊治指南

1急性呼吸窘迫综合征诊治指南ARDS诊断和治疗指南ARDS病理生理与发病机制ARDS的概念的变迁ARDS的治疗ARDS的临床特征与诊断Domain1Domain2Domain3Domain4ARDS的概念的变迁柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。1967199420052011CompanyHistoryAECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受2005年Delphi标准首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义ARDS的定义2005年Delphi标准•1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素•2.急性起病：发病时间72小时•3.低氧血症：P/Fratio≤200且PEEP≥10cmH2O•4.胸部影像学异常：双肺浸润影2个区间；•5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据（可通过肺动脉导管或超声判断）•6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O（镇静状态，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）缺点：不利于早期发现P/F200-300的ALI患者AcuteLungInjury:•双侧肺浸润•无左房高压•PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定义ARDS:PaO2/FiO2200PaO2/FiO2201-300BernardGR,AmRevRespirDis.1988,138:720-723.柏林标准（初稿2011）ARDS轻度中度重度起病时间1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F:201-300且PEEP≥5cmH2OP/F≤200且PEEP≥5cmH2OP/F≤100且PEEP≥10cmH2O肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭X线胸片双肺浸润影双肺浸润影至少累及3个肺野的浸润影其他生理学紊乱无无VEcorr10L/min或CRS40ml/cmH2O校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）Crs为静息时呼吸系统顺应性病理生理特征临床表现影像学病理病因2012柏林ARDS的概念•ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤•特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。•这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。•并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。•形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）ARDS新定义的变化2.加入最低呼吸机设置参数3.预测有效性轻度增加ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化1.去除急性肺损伤的判定病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重V/Q比例失调，特别是肺内分流显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压大量炎性介质(细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)参与肺损伤过程中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）正常肺泡和血流肺泡内充满液体透明膜形成肺小血管栓塞肺不张ARDS的病理改变病理变化正常肺ARDS肺引起ARDS的危险因素病因与发病率发病率0102030405060708090100感染大量输血严重误吸多发创伤感染大量输血严重误吸多发创伤患病率%25-50%40%9-26%11-25%危险因素持续作用时间与发病率93%82%76%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%24h48h72h患病率%ALI/ARDS的临床特征与诊断①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无左心功能不全证据。欧美联席会议提出的诊断标准①急性起病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平]；③正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据.如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭---时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%ARDS有待完善AECC-ARDS有关质疑胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能不一致氧合指数（PaO2/FiO2）:可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化，特别是PEEP。氧合指数胸片PAWPPAWP：典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使PAWP增加ARDS需要新的诊断标准！1994诊断准确性不高！敏感性为84%，而特异性仅为51%柏林ARDS诊断标准制定原则2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新标准（草案）2011欧洲重症医学学会柏林会议柏林诊断标准-ARDS发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内胸部影像学X线或CT扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶/肺不张或结节不能完全解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿氧合指数轻度200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2O草案中的定义标准•共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度（氧合情况）分为三个不同的类型：–轻度•中度–重度•这样分度的好处是:可更好地预测机械通气时间和ARDS病死率,并为选择治疗ARDS的某些新方法,如俯卧位、高频振荡通气(HFO)、体外二氧化碳去除(ECCO2R)、体外膜氧合(ECMO)及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考。根据柏林定义判断的ARDS严重程度、可供选择的治疗方法ARDS的治疗ALIARDS原发病治疗呼吸支持治疗液体通气ECMO药物治疗ARDS的预防2011年柏林会议提出ARDS的预防或比疾病进展后的治疗更为重要！2011欧洲重症医学学会柏林会议2011-ARDS的治疗•常规治疗–抗感染治疗–液体管理–改善血流动力学–呼吸支持–营养支持•研究进展–抗炎治疗–纠正肺泡液体转运障碍–改善血流动力学–新型呼吸支持–非常规呼吸支持和防治肺损伤–中医药–全氟化物和表面活性物质•一项多中心观察性研究对3855例有ALI/ARDS高危因素的重症医学科（ICU）住院患者分析后发现，阿司匹林的院前应用可降低ALI发病率。•另一项研究观察了他汀和阿司匹林对ICU住院患者发生全身性感染ALI/ARDS的影响，发现他汀和阿司匹林的院前应用可能具有保护作用。2011-ARDS的治疗2011欧洲重症医学学会柏林会议柏林2011-ARDS的治疗流程30025020015010050重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数2006年中华医学会推荐意见指南的解读3614条推荐意见1条推荐意见5条推荐意见原发病治疗推荐意见1积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）解读•全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。•严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。•感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。•感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI／ARDS的必要措施中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）2.呼吸支持治疗氧疗无创机械通气有创机械通气部分液体通气ECMO推荐意见2氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）解读1.吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。2.ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。无创机械通气(NIV)无创通气有创通气非机械通气NIV:无需气管插管•减少VAP等并发症•避免和减少镇静药•痛苦少、患者易于接受•正常的吞咽、饮食•生理性的加温和湿化气体•生理性咳嗽•间歇通气（易上易下）•容易脱机•无法提供有效的气道管理•并且阻碍排痰•不能确保较高的压力水平优点缺点NIV禁忌证绝对禁忌•心跳呼吸骤停•缺乏气道保护能力–昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难•面罩连接困难–颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形•上呼吸道梗阻相对禁忌•无法配合NIV紧张、不合作或精神疾病•严重酸中毒或低氧血症•近期食道或上腹部手术、肠梗阻•合并严重肺外脏器功能不全–消化道大出血、血流动力学难以维持推荐意见•推荐意见3预计病情能够短期缓解的早期ALI／ARDS患者可考虑应用无创机械通气。推荐级别：C级)•推荐意见4合并免疫功能低下的ALI／ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。推荐级别：C级)中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）NIV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南解读•NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI／ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。可见，NIV不作为ALI/ARDS常规治疗方法，应慎用。•当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在48-72h内缓解，可以考虑试NIV治疗。•NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。推荐意见5应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气。（推给级别：C级）解读•AIL/ARDS患者以下情况不宜使用①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。•如NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。推荐意见6ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推荐级别：E级）解读气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器