急性呼吸衰(PBL教学)

上帝说，人活着需要一口气，所以我们需要呼吸COPD肺癌死亡率居高不下呼吸衰竭第一幕徐某某，女，83岁，退休职工。患者既往有高血压病20年，多发腔隙性脑梗塞10年，一直独居，丈夫已故，育2女1子。凌晨6点左右，患者起床常规服用心脑血管药物，误服药物（氯氰菊脂）1瓶，约50ml左右，儿子早晨为患者早饭时发现患者躺倒在地，意识不清，急呼120送我院急诊科，急诊见患者意识不清，呼之不应，呼吸急促，口唇紫绀，口腔有刺鼻气味，无呕吐，无发热，心率125次/分，血压125/70mmHg，SPO2%80%。辅助检查动脉血气分析PH值7.24正常值7.35-7.45PCO250正常值35-45mmHgPO249正常值49mmHgBE-B-6正常值-3---3mmol/LO2Sat76正常值95—98mmHgLAC0.90正常值0.50—2.20WBC8.91RBC3.42HB96HCT29.6超敏CRP97.6WBC8.91RBC3.42HB96HCT29.6超敏CRP97.61、1作为急诊医师，如何处理？气道通畅是抢救的关键保护气道，吸氧（3L/分），开发静脉通路；紧急行洗胃；患者氧合持续难以改善，SPO2%80%左右，血气分析示II型呼吸衰竭，患者昏迷状态，决定行气管插管接呼吸机，转运至ICU监护治疗，并抽血进一步完善相关检查。7生命八征（1）1234238生命八征（2）5238671、2呼吸衰竭的定义、病因、分型及病理生理？1、3呼吸衰竭如何进一步行鉴别诊断？呼吸系统解剖肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸组织换气过程1、2、1定义在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭。2020/2/23PresentationByZhaoJie14病因及发病机制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常见–气道阻塞性病变：COPD、哮喘–肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎1、2、1病因与呼吸道有关：呼吸道以外：呼吸道有关呼吸道梗阻肺实质病变肺血管疾病胸廓胸膜疾病呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病2020/2/23PresentationByZhaoJie18分类呼吸衰竭急性慢性按血气外周性（肺衰竭）按发病机制按呼吸环节中枢性（泵衰竭）按发生过程Ⅰ型Ⅱ型换气障碍通气障碍1、2、5病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加2020/2/23PresentationByZhaoJie20肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起PAO2降低和PACO2升高A、肺通气功能障碍B、弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2PaCO2肺通气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉肺泡C、通气/血流比例正常肺泡通气量/肺血流量(4.2L)(5.0L)0.84异常＞0.84＜0.84肺泡无效腔增加功能性短路通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积D、通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡毛细血管肺静脉正常通气不足血流不足真性分流E、肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静脉静脉血入肺静脉似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡完全无通气真性分流：解剖分流＋似解剖分流真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效f、吸入氧分压不足纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降G、氧耗量增加耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降提问：本例疾病，如何鉴别诊断？呼吸衰竭鉴别诊断呼吸衰竭鉴别诊断①病因病人特点症状特点伴随症状诱发和加重因素缓解因素体格检查辅助检查急性反复呼吸衰竭哮喘儿童反复呼吸困难常见原因急性发作；夜间呼吸困难咳嗽（喘息性支气管炎）变应性元；运动；毒气；呼吸道感染；暴露于冷空气；B受体阻滞药双肺哮鸣音；丝丝声；哨笛音；呼气延长PETS;减少；PFR;MVV减少；前后支气管扩张表现为可逆性呼吸困难肺栓塞手术后病人；长期卧床病人；静脉炎患者；产后病人急性呼吸困难胸膜疼痛；晕厥；意识不清；咳嗽；咳血；腿部疼痛；肿胀口服避孕药；长期卧床呼吸急促；外周发绀；低血压；啰音；喘鸣音（经常单侧血栓）肺通气/灌注；数字减影血管造影；心电图；CT；氧分压下降通气过度和焦虑焦虑患者急性呼吸困难；叹气样呼吸头晕；心悸；感觉异常（口周、四肢）应激；惊恐出现焦虑，但呼吸困难PETS正常①常见症状鉴别诊断（第5版）【M】,潘祥林等，253-260,2011.体质差肥胖；懒惰劳力性呼吸困难肥胖；运动后脉搏减低分钟呼吸量增加，顺应性下降异物误吸常见儿童；醉酒状态；意识不清急性呼吸困难异物摘除呼吸急促；吸气喘鸣；局部喘鸣；胸骨上窝凹陷；X线胸片；肺不张或异物心衰急性起病；偶发劳力性呼吸困难；端坐样呼吸；夜间阵发性呼吸困难心动过速；奔马律、啰音；颈静脉怒张；外周性水肿射血分数下降；X线胸片；心脏扩大伴随上叶在分配和KerleyB线气胸常有发作史；外伤史急性起病肺大疱呼吸音减低或消失；气道移位X线胸片中枢性相关外伤史；手术史；感染史急性起病；有特殊病史呼吸音可正常胸片、CT可正常；中枢性相关检查，如CT、MRI、肌电图慢性呼吸困难COPD老年人；极少小于30岁；经常吸烟慢性呼吸困难；劳力性呼吸困难停止运动后，快速恢复正常呼吸；吸烟；劳累；体位改变影响小坐位后倾浅快呼吸肺功能测定；PFTS肺气肿初期咳嗽前的渐进性呼吸困难；休息时无呼吸困难吸烟呼吸减弱；膈肌运动；过清音PFTS慢性支气管炎呼吸困难非特征性症状；咳嗽持续性，咳嗽干啰音与肺气肿相同；肺功能测定；广泛的气道狭窄充血性心衰老年人慢性呼吸困难逐渐起病；夜间阵发行呼吸困难；停止运动后呼吸困难持续久水肿运动；B受体阻滞药；钙通道阻滞药；仰卧位；外伤；休克；出血夜间呼吸困难，坐位缓解呼吸浅快不一；水肿；肝大；颈静脉怒张；低三心音；基底音心脏彩超；胸片；B型脑利钠肽升高本例患者是什么原因导致呼吸衰竭呢？是药物中毒？本例患者误服氯氰菊脂(灭百可)50ml，拟除虫菊酯类对人类低毒，服用后及时洗胃，出现呼吸衰竭少见。还是其他原因嘛？第二幕转入ICU后，进一步查体：体温：37.5℃(腋温)呼吸：30次/分；脉搏：68次/分；血压115/65mmHg。查体：昏迷，GCS评分5分(E2VTM3)，口唇轻度紫绀，气管插管，接呼吸机辅助呼吸（SIMV,VT480ml,f12,peep5mmH20，ps12mmH2o）双侧瞳孔不等大等圆，左：右=3.0:4.5mm，对光反射迟钝。颈无抵抗，两肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2-3次/分.肌力检查不配合，肌张力不高，右侧巴彬斯基征（+）。追问病史，患者无慢阻肺、慢性咳嗽病史。呼吸衰竭对机体有哪些影响（临床表现及体征）？作为ICU医师，还需要进一步完善辅助检查？1、血常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析2、心电图、胸部CT、颅脑CT2.1呼吸衰竭临床表现2、1、1低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢2、1、2高碳酸血症A神经系统症状（低氧血症）眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱19mmHg，意识丧失12mmHg，生命垂危B心血管系统表现（低氧血症）心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰C呼吸系统表现（低氧血症）低PaO2主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸停止D低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒2.1.2急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常辅助检查结果PH值7.37正常值7.35-7.45PCO232正常值35-45mmHgPO298正常值49mmHgBE-B-6.10正常值-3---3mmol/LO2Sat97正常值95—98mmHgLAC6.90正常值0.50—2.20GLU20.47mmol/L3.9-6.1mmol/LFRUC1350mmol/L1150-2250.00痰培养未见细菌心肌酶谱肌酸激酶672正常值24-192U/L肌酸激酶同工酶98.3正常值0-25.0肌钙蛋白I0.6正常值0.0-1.7电解质血钾2.97正常值3.5-5.5mmol/L血钠132.6正常值136-145mmol/L血CL97.3正常值15-222mmol/L血Ca2.74正常值2.08-2.9mmol/L肌酐82.6正常值44-132mmol/L尿素氮5.04正常值3.2--7.1mmol/L尿酸331.9正常值250-440mmol/L肝功能基本正常WBC19.7RBC3.08HB84HCT27.1PLT342N%89.1%L%4.8中性粒%17.62%超敏CRP0.5心电图示窦性心率。1、发病后24小时患者仍处于昏迷状态复查颅脑CT示：右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。2、发病72小时后复查颅脑CT示右侧脑室受压变窄连同中线结构向左明显移位，较前水肿范围增大，中线结构移位明显。3、发病10天后复查颅脑CT，脑水肿减轻。患者恢复意识，病情明显改善。2.2诊断病史临床表现血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型影像学检查：胸部CT、颅脑CT本例目前诊断考虑：1、右侧额颞叶大面积脑梗塞2、急性呼吸衰竭（II型）3、电解质紊乱（低钾、低钠）4、药物中毒（氯氰菊脂）2、3治疗原则病因治疗呼吸支持控制感染维持循环营养支持预防措施2.3.1病因治疗治疗基础、关键；根据病因决定治疗本例患者大面积脑梗塞呼吸衰竭为泵衰竭，中枢性原因所致予稳定血压，20%甘露醇脱水降颅压，促醒、清除脑自由基、抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗请神经内科会诊协助诊疗，评估可否行溶栓治疗，请神经外科会诊，评估是否行去骨瓣减压术2.3.2呼吸支持疗法1、保持呼吸道通畅最基本、最重要的治疗措施。a气道分泌物、呕吐物；b痰c药物：化痰（盐酸氨溴索）、支气管扩张药（沙丁胺醇）；激素d紧急时建立人工气道2020/2/23PresentationByZhaoJie59呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。临床适