骨肿瘤与肿瘤样变

六、骨肿瘤与肿瘤样变概述分析原则检查方法常见骨肿瘤一、概述骨肿瘤是发生于骨基本组织或其附属组织的肿瘤，是常见病。同身体其它组织肿瘤一样，其确切病因不明。骨肿瘤包括骨原发性肿瘤、继发性肿瘤和瘤样病变。X线检查在骨肿瘤的诊断中占有重要地位。X线不仅能显示肿瘤，还常能判断其性质。但是，如下几种情况却给诊断带来了相当大的困难：①肿瘤的X线表现因部位、恶性程度和发展阶段不同而多种多样；②不同骨肿瘤可有相近似的X线表现；③良性骨肿瘤可发生恶变；④一些瘤样病变的临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似。骨肿瘤的诊断必需强调临床、病理及影像学三结合的诊断原则，综合分析，才能作出正确诊断。二、分析原则观察X线片时，应注意发病的年龄、性别、发病率、症状体征、病变的部位、数目、骨质改变、骨膜增生、周围软组织变化、实验室检查等，进行全面分析。诊断时注意区分几个问题：①骨肿瘤与瘤样病变；②良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤；③原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。三、检查方法：1、正侧位片，必要时增加病变处的切线位摄片（以显示软组织内的瘤骨、瘤颈和骨膜反应等）；2、血管造影；3、CT、MRI检查。四、常见骨肿瘤骨肿瘤分为良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤和瘤样病变，恶性者又有原发性和转移性之分。（一）良性骨肿瘤骨软骨瘤（osteochondroma）概述临床表现X线表现概述又名“外生骨疣”，属软骨肿瘤，是最常见的良性骨肿瘤。本病多在儿童发病，常见于10～30岁，男女发病相仿，可单发或多发，单发多见。好发于长骨干骺端，由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可呈蒂状或广基底。儿童及少年多见，肿瘤生长缓慢，成年时停止生长。股骨远侧干骺端单发骨软骨瘤示意图临床表现临床除局部肿块外，一般无症状。带蒂的肿瘤可以发生骨折，个别病例可恶性变。X线表线（1）长骨干骺端邻近骨骺线的骨性隆起，常背离关节或垂直于骨干生长，根据基底部形状分为带蒂和宽基两种类型；（2）瘤体的皮质及松质骨分别与母骨的皮质骨和松质骨相延续。（3）软骨帽钙化可呈菜花形或不规则斑片状致密影。多发骨软骨瘤多发骨软骨瘤：双膝关节两侧干骺端骨性肿块向骨外突起，瘤内含骨松质，外缘与正常骨皮质延续。右侧坐骨结节骨软骨瘤腰1椎体骨软骨瘤右肩胛骨骨软骨瘤（4）恶性变征象：①生长缓慢或停止生长的肿瘤突然生长加速；②软骨帽钙化密度变淡、边缘模糊或残缺不全；③邻近母骨骨质不规则破坏；④瘤体内新出现透亮区。骨巨细胞瘤概述临床表现X线表现概述起源于骨骼非成骨性结缔组织，由于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞，故也称破骨细胞瘤(osteoclastoma)。本病较为常见，发病率在良性骨肿瘤中居第二位。病理学依肿瘤内基质细胞和巨细胞的比例不同分为Ⅰ级（良性）、Ⅱ级（生长活跃）和Ⅲ级（恶性）。多见于20～40岁成人，好发于长骨骨端关节面下方，以股骨远端、胫骨近端和桡骨远端最为多见。临床表现局部肿块，疼痛。较大时皮肤温度可升高，静脉怒张，关节功能障碍。X线表现（1）骨端关节面下单房或多房的膨胀性或溶骨性骨质破坏，常为偏心性，皮质变薄向外膨隆，分房型者内有小骨嵴分隔，似“皂泡样”改变；（2）肿瘤与正常骨组织有明显分界，一般不穿破关节软骨，周围无骨质增生硬化，少有骨膜反应；（3）如合并病理性骨折，可有骨膜反应；肱骨骨巨细胞瘤：肱骨大结节下多房透光区，偏心性破坏肱骨上端外侧，局部骨皮质变薄。骨巨细胞瘤：桡骨远端偏心性膨胀性骨破坏，破坏区内有许多纤细骨嵴，将病变分隔为无数个大小不一的小房结构。骨巨细胞瘤髌骨巨细胞瘤（4）恶性或恶性变征象：①.骨性包壳出现筛孔状或虫蚀状骨质破坏；②.骨嵴残缺紊乱；③.软组织中出现边界不清的巨大肿块；④.骨膜增生显著，可有骨膜三角形成；⑤.短期内肿瘤迅速增大。右胫骨上段骨巨细胞瘤（Ⅱ～Ⅲ级）桡骨巨细胞瘤（Ⅲ级）股骨下端恶性巨细胞瘤（二）恶性骨肿瘤1.骨肉瘤(osteogenicsarcoma)2.转移性骨肿瘤（metastatictumorofbone）1、骨肉瘤概述病理临床表现X线表现概述是最常见的原发性恶性骨肿瘤，它起源于骨间叶组织，瘤细胞能直接形成骨质或骨样组织，因此也称成骨肉瘤。可发生在任何年龄，但大多在10～25岁，男性较多。好发于长骨干骺端，以股骨下端、胫骨上端和肱骨上端最为常见，发病约占所有骨肉瘤的四分之三。病理肿瘤的骨质破坏和肿瘤骨的形成是同时进行的，但发展并不平衡，肿瘤组织中央有成骨、成软骨和成纤维三种成分，构成骨肉瘤的多种X线表现。根据肿瘤骨的多少和骨质破坏的程度分为溶骨型、成骨型及混合型，溶骨性多见。临床表现疼痛、肿胀，运动障碍和静脉曲张，若有病理性骨折则有相应的表现。X线表现溶骨型骨肉瘤成骨型骨肉瘤混合型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤X线表现（1）骨质破坏：虫蚀状或斑片状溶骨性破坏，肿瘤可跨骺线生长，可伴病理性骨折；（2）肿瘤骨：破坏内边缘模糊的斑片状或不规则的较高密度影；（3）局部骨膜反应：骨膜新生骨呈葱皮状、花边状、日光放射状等改变。随着肿瘤不断增大，骨膜新生骨亦被破坏，边缘部分残留，呈三角形，称Codman’s三角，又叫骨膜三角；（4）软组织肿块，其内可有少量不规则瘤骨形成。腓骨小头溶骨型骨肉瘤成骨型骨肉瘤X线表现（1）以肿瘤骨生成为主，溶骨性破坏较轻。肿瘤骨是X线诊断上最重要的本质性表现，包括三种主要形态：①象牙质样瘤骨（分化较为成熟）；②棉絮状瘤骨（分化较差）；③针状瘤骨（分化较差）；（2）瘤旁软组织肿块，软组织肿块中亦多有瘤骨形成；（3）层状骨膜反应和骨膜三角；（4）肺转移灶密度一般较高。成骨肉瘤：CT平扫见股骨下段骨质不规整增多，骨髓腔消失，骨皮质破坏，周围有放射状骨针形成。成骨型骨肉瘤：胫骨上端病变以瘤骨形成为主，间有少量髓腔侧皮质骨破坏。局部软组织肿块内有许多瘤骨，部分瘤骨呈放射状骨针。股骨下端成骨型骨肉瘤鉴别诊断①成骨型骨转移瘤：多发，界限清楚，较少侵犯骨皮质。②硬化性骨髓炎：骨髓炎的骨膜反应由轻变重，由模糊变清楚、光滑；而骨肉瘤则相反，由清楚变模糊、残缺不全，骨膜三角形成；动态观察骨肉瘤进展迅速、显著；骨肉瘤可有软组织肿块及瘤骨形成。混合型骨肉瘤X线表现成骨与溶骨的程度大致相同，兼有两者的X线表现，于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均，形态不一，伴不同程度骨膜增生。混合型骨肉瘤：CT平扫见左胫骨内侧髁斑片状骨密度增高，周边轻微溶骨性破坏，局部可见软组织肿块向内侧突出，边缘部有瘤骨形成。混合型骨肉瘤：肱骨远端及周围软组织内见明显瘤骨形成，骨皮质破坏，上方骨髓腔溶骨性破坏，皮质毛糙，骨膜增生被软组织肿块破坏形成骨膜三角。混合型骨肉瘤：胫骨近侧干骺端不规则骨破坏和骨质增生。软组织肿块内瘤骨呈放射状、条片状。骨肉瘤的X线诊断要点（1）骨质破坏；（2）肿瘤骨形成；（3）骨膜增生；（4）软组织肿块。CT表现对于骨质破坏、肿瘤穿破皮质进入软组织内形成的肿块、肿块内的钙化、肿瘤骨的显示比平片敏感，但对骨膜反应的类型、程度，尤其是对具有诊断意义的放射状、三角形骨膜的显示不如平片直观。2、转移性骨肿瘤（skeletalmetastases）是恶性骨肿瘤中最常见者，转移途径可为血流、淋巴和直接侵犯。常多发，以躯干骨如骨盆、脊柱、颅骨和肋骨多见，四肢长骨较少。病理转移瘤引起广泛性骨质破坏时，血清碱性磷酸酶可增高，这有助于同多发性骨髓瘤鉴别，后者正常。临床表现进行性疼痛、病理性骨折和截瘫。X线表现血行性骨转移瘤的X线表现可分：（1）溶骨型；（2）成骨型；（3）混合型，以溶骨型常见。（1）溶骨型（X线表现）①骨质破坏：常多发；②一般无骨膜增生和软组织受侵；③常并发病理性骨折。肺癌骨盆转移肺癌骨转移溶骨性骨转移瘤：胫骨中上段局限性溶骨性破坏区，边缘清晰，骨膜反应轻微。椎体溶骨性转移瘤：T9，L1椎体骨质溶解性破坏，压缩变扁，椎间隙未见异常。颅骨、骨盆多发性转移瘤骶骨及髂骨多发溶骨性转移瘤（1）成骨型（X线表现）病变表现为高密度影，居松质骨内，呈斑片状或结节状，均匀致密，骨皮质多完整。少数骨皮质可弥漫性增厚，并可见骨膜下新生骨形成，有的还可有放射状骨针。该病多系生长缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌或膀胱癌等。成骨性转移：L2及腰4椎体骨密度呈明显斑片状增浓。L2~L5椎体成骨性转移骨盆及双侧股骨上段成骨性转移瘤胫骨上端成骨性转移瘤（三）、骨肿瘤样病变骨囊肿骨囊肿(simplebonecyst)骨囊肿是在骨内形成的一个充满棕黄色液体的囊腔，为原因不明的骨内良性、膨胀性病变。病理囊肿壁为薄层骨壳，内壁衬以疏松结缔组织，其间可有纤维性间隔。临床病因不明，多认为与外伤有关，青少年多见，好发于长管状骨，尤其是肱骨和股骨上段。病人多无症状，或仅有间歇性隐痛，常引发病理性骨折。X线表现①、部位：最好发于长管状骨干骺端的松质骨或骨干的髓腔内，不跨越骺板。②、形态：常单发，卵圆形居多，多呈中心性、膨胀性生长，常有硬化边，无骨膜反应。③、内部结构：较光滑，少数可有骨嵴分隔呈多房样。④、继发改变：常继发病理骨折，表现为骨皮质断裂，可出现骨片陷落征。骨囊肿股骨颈下部股骨干上端可见膨胀性透光区，边缘清晰锐利，骨皮质变薄。骨囊肿股骨上端单纯性骨囊肿鉴别诊断（1）、骨巨细胞瘤好发于骨骺闭合后的骨端，偏心性生长，多呈囊状或皂泡状结构；（2）、骨纤病灶范围较大，其特征性表现为磨玻璃样改变；（3）、动脉瘤样骨囊肿好发于长骨干骺端、椎体及附件，多呈偏心性、膨胀性生长，囊内有分隔样改变，可有点状钙化或骨化。左股骨动脉瘤样骨囊肿良、恶性骨肿瘤鉴别表恶性良性临床生长快、转移生长慢、不转移病变边界模糊、不规则清楚、光滑病变形态弥漫性浸润囊状、膨胀改变骨膜反应常有无软组织肿块常有无正常骨移行带模糊清楚