护理查房-感染性心内膜炎

护理查房--感染性心内膜炎主要内容相关知识病史简介护理体检护理诊断健康教育护理措施病史简介床号:42床姓名：陶余奎性别：男年龄：44岁入院时间：2011年8月18日病史简介诊断：感染性心内膜炎主动脉瓣及二尖瓣赘生物形成病史简介•现病史：入院原因：反复活动后胸闷气喘伴发热1月加重一周。生命体征：T37.8、P102次/分、R21次/分、BP142/63mmHg。一般情况：神清，精神尚可，心前区可及3/6级隆隆样收缩样杂音及2/6级舒张期杂音，无其他特殊阳性体征。治疗：遵医嘱给予抗感染、利尿等处理，密切观察病情变化。病史简介病情变化8.18：T37.8℃，胸闷、气喘伴咳嗽白色黏痰，医嘱予抗感染、利尿处理。8.20：T37℃，胸闷、气喘症状好转，轻度贫血貌，血培养发现链球菌，现已给予青霉素、环丙沙星等抗感染治疗。8.22：T37℃，患者主诉左侧踝部红肿疼痛。病史简介病情变化8.24：T36.8℃，患者主诉右侧脸颊、左侧耳根疼痛，踝部红肿疼痛好转。考虑为细菌栓子脱落所致，结合药敏实验结果，加用头孢曲松加强抗感染治疗。8.30：患者主诉上腹部疼痛，查体：右上腹压痛（+），肝肋下2指，给予腹部平片，肝胆胰脾+腹腔彩色B超检查，医嘱给予禁食水。9.5：饮食改善，主诉夜间少许胸闷，听诊双肺湿罗音，考虑轻度心功能不全，加用速尿改善心功能。辅助检查及结果：1、8.17心脏彩超+左心功能测定，提示主动脉瓣及二尖瓣根赘生物形成；2、8.30肝胆胰脾+腹腔彩色B超，提示肝肿大、双侧胸腔积液；3、8.30腹部平片，提示低位小肠不全性梗阻、右侧胸腔少量积液。病史简介病史简介实验室检查及结果：1、8.18血培养+药敏：提示草绿色链球菌感染；2、8.18血常规：WBC6.86*10~9/L，Hb97g/L；生化：白蛋白32g/L；3、8.20C-反应蛋白为69g/L；4、8.31复查血常规，WBC15.33*10~9/LHb119g/L，PLT314*10~9/L护理诊断•1、潜在并发症：栓塞、猝死的可能•2、舒适的改变：胸闷、气喘--与心输出量减少有关•3、体温过高--与心肌炎症有关•4、营养失调：低于机体需要量--低蛋白血症•5、自理能力下降--与病情危重及医源性限制有关•6、焦虑--与病情危重及担心疾病预后有关•7、知识缺乏--与知识来源受限有关•8、疼痛--与栓子部分脱落导致血管阻塞引起左侧耳根疼痛及右脚肿胀疼痛有关8.18潜在并发症：猝死的可能目标：患者如出现猝死予以积极抢救。措施：1、除颤仪及抢救设备处于备用状态建立静脉留置通道。保证输液通畅，确保急救药品及时、准确输入体内；2、密切观察病情变化，Q1/2H巡视病房，注意倾听患者主诉，留陪客一人，加强看护；3、嘱患者绝对卧床休息，协助患者完成基础生活护理；4、遵医嘱按时给药，送药到手，看药入口；5、积极完善相关检查，如定期复查心电彩超。评价：8.25患者入院以来无猝死发生，病情逐渐趋于平稳。8.18潜在并发症：其他部位栓塞目标：患者如出现栓塞及时予以对症治疗。措施：1、正确、及时应用抗生素；2、嘱咐患者绝对卧床休息，防止赘生物的脱落造成新的栓塞；3、密切观察病情变化，检测有无栓塞征象；4、遵医嘱按时给药，送药到手，看药入口。评价：8.23患者主诉左侧耳根疼痛；8.28患者主诉腹部疼痛，腹部平片提示低位小肠梗阻。8.18舒适的改变：胸闷、气喘--与心输出量减少有关目标：1）发病24-48小时内患者胸闷气喘不适有所改善；2）1-2周内患者胸闷气促不适得到明显改善，可在协助下完成日常生活需求。措施：1、遵医嘱准确及时用药，护理操作轻柔，减轻病人痛苦及不适感；2、协助取舒适体位，保持病室适宜的温湿度，告知绝对卧床休息的重要性，减少心肌耗氧；3、避免诱发因素，保持情绪稳定，加强巡视，及时询问病人的主诉；4、指导病人低盐低脂低热量饮食，少食多餐，保持大便通畅。评价：8.21患者卧床休息，诉胸闷气促较前好转；8.28无明显胸闷气喘不适，以卧床休息为主。8.18体温过高--与心肌炎症有关目标：患者经治疗后3日内体温可回复正常水平。措施：1、遵医嘱准确及时应用抗感染药物，如青霉素、环丙沙星等；2、积极完善血培养+药敏等相关检查，以进一步确定感染细菌，针对性用药；3、按时测量体温，监测体温变化；4、指导患者多饮水、温水擦浴；5、嘱患者夜间注意保暖。评价：8.24，患者无发热，体温正常；8.31，患者再次发热，查体温37.5℃；9.1，患者体温36.7℃。8.18营养失调：低于机体需要量--低蛋白血症目标：患者一周内食欲较前好转，营养状况有所改善。措施：1、鼓励患者进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鲜果蔬，合理搭配食物；2、告知患者增加营养的重要性；3、定时复测白蛋白及红细胞情况，必要时静脉通道给予；4、提供舒适的进食环境，协助患者就餐。评价：8.24患者食欲较前略好转；8.31患者出现低位小肠梗阻，医嘱给予禁食水。8.18自理能力下降--与病情危重及医源性限制有关目标：患者卧床期间基本需求及时得到满足。措施：1、晨晚间护理，湿扫床bid，四送到床头；2、教会患者使用床头铃，常用物品放于病人伸手可及之处；3、留陪客一人，加强看护；4、定时巡视病房，及时了解患者的的需求，及时解决所需；5、积极治疗原发病，尽早解除医源性限制，恢复患者正常活动。评价：8.24患者在协助下基本生活需求得到满足；8.31患者生活需求得到满足。8.18焦虑--与病情危重及担心疾病预后有关目标：患者情绪稳定，积极配合治疗。措施：1、评估患者焦虑的原因，程度；2、介绍疾病相关知识，告知患者配合治疗及护理的重要性；3、多与患者交流，鼓励家属多与患者沟通，建立战胜疾病的信心，以减轻焦虑情绪；4、合理安排治疗护理操作时间，减少对病人的打扰；5、定时评估反馈患者心理情况，加强健康教育，争取家庭社会支持。评价：8.24患者以来情绪稳定，积极配合治疗；8.31患者情绪稳定。8.18知识缺乏--与知识来源受限有关目标:1）患者入院2-3天内对疾病饮食及活动有所了解；2）住院一周能自诉本病的饮食用药及活动相关知识。措施：1、评估患者的文化水平，了解其对疾病的了解程度；2、多与患者沟通，向患者及家属说明疾病、饮食、用药及活动的注意事项，告知配合的重要性；3、及时反馈及评估患者对疾病饮食及用药了解情况。评价：8.24患者对饮食及活动已有所了解，清楚用药及药物相关注意事项。8.22疼痛--与栓子部分脱落导致血管阻塞引起左侧耳根疼痛及右脚肿胀疼痛有关目标：患者两周内疼痛有所好转。措施：1、遵医嘱加强抗感染治疗；2、尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位、做好各项清洁卫生护理、保持室内环境舒适等；3、通过参加有兴趣的活动，分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。评价：8.23患者主诉疼痛有所好转。健康教育健康教育饮食：鼓励病人进高热量、高维生素、高纤维素、高蛋白易消化的饮食。给病人补充足够的热量和水分，增加机体抵抗力。健康教育休息与活动：嘱病人安静卧床休息，保持舒适的体位。应协助病人做好基础生活护理。尽量减少探视，以免影响病人休息，防止院内感染。健康教育用药指导：合理使用抗生素，输液时应注意保护血管。心理护理：护理人员应多与病人及家属进行沟通，使病人树立战胜疾病的信心。相关小知识感染性心内膜炎血培养标本的采集血培养标本采集的意义明确诊断是何种病原菌感染减少抗菌药物的误用和滥用大大地改善患者的预后降低患者的病死率，减少医疗花费血培养阳性是诊断本病最重要的依据血培养标本采集的时机1、尽可能在抗菌药物使用前。2、未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，共3次，如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗；急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗。3、已使用抗菌素者，停药2-7天，无需在体温升高时采血，而不应在血液中抗菌药物浓度高峰时抽血，尤其不宜在输入有抗生素药物的液体时抽血，更不能从输液通道中拔除皮管插入注射器抽血。4、寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率。血培养标本采集的注意事项1、感染性心内膜炎应在48-96小时内重复培养；2、确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果；3、静脉选择，应选择肘正中静脉或股静脉；4、血标本量要足；5、每次采血成人的标本量为8-10ml；6、血液注入培养瓶后，轻轻混摇培养瓶使血液与培养瓶内的抗凝剂混匀，防止血液在瓶内凝固；7、血培养标本的运送要求在两小时内。日期8.188.198.248.268.278.288.298.30体温（℃）37.837.036.836.536.536.036.136.3病史简介病程进展感染迁移主要病原体亚急性IE数周或数月少见草绿色链球菌进展迅速多见金黄色葡萄球菌急性IE