护理查房-肺部感染

护理查房-喘证肺部感染杨伶俐2015-01概论喘病又叫喘证，喘，即是喘息，气喘。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证病因病机（一）病位涉及脏腑：主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心（二）病性：有虚实之分，实喘在肺，虚喘责之于肺肾两脏（三）病机关键：实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘在肾，为精气不足，肺肾出纳失常辩证论治实喘治肺，以祛邪利气为主虚喘，以培补摄纳为主病例床号：19姓名：范永华性别：男年龄：80主诉：反复气喘咳嗽10天诊断:喘病，肺部感染，心功能三级病史现病史：气喘，活动后加重，不能完全平卧。咳嗽振作，咳中等量黄白粘痰。饮食量少，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉滑，证属痰热证。既往史：有心衰病史过敏史：无个人史：无家族史：无体格检查T：36.5℃P：96次/分R：23次/分BP：124/78mmHgSPO2：98%BG：6.8mmol/LW:卧床体格检查神志清楚精神一般营养差，形体消瘦肝-颈静脉回流征（+）桶状胸两肺呼吸音粗，呼气相延长，哮鸣音、痰鸣音，散在湿罗音实验室检查胸片：两肺感染，心影增大，心衰？心电图：左心室肥厚伴劳损生化检查：肌酸激酶608（26-195）血常规：白细胞12.1（4-10）中性粒细胞9.54（2-7）凝血功能：凝血酶原时间17.6（10-14）入院后协助卧床休息，床边加护栏氧气4升/分面罩吸入告病重，心电监护持续监测生命体征讲解住院规章制度及病区环境交代家属24小时留陪一人普食指导，宜清淡、富营养，如赤小豆、苡米、红枣、冬瓜等行气利水之品，忌食肥腻、煎炸、酸性收敛及助湿生热之品治疗措施西医：改善心功能(米力农、硝酸甘油)、抗感染（头孢吡肟），化痰，解痉平喘，抑酸（奥美拉唑）中医：清肺化痰平喘剂治疗中药汤剂：清金化痰汤耳穴埋籽：缓解气喘症状耳穴埋籽取穴：肺（心穴的上、下、外三面。主治：呼吸系统疾病、感冒）气管（在口与心穴之间。主治：哮喘、咳嗽）、神门（三角窝的外1／3处，对耳轮上、下脚交叉之前。主治:失眠、多梦、烦躁、炎症、哮喘、咳嗽、眩晕；镇静）皮质下（对耳屏的内侧面。主治：失眠、多梦、疼痛性疾病、哮喘、眩晕、耳鸣）指导：每日按压3-5次，每次1-3分钟注意：留籽期间注意观察局部皮肤有无红肿、溃破胶布有无脱落以及不适症状缓解情况护理诊断清理呼吸道无效：与肺部感染导致痰液增多，不能自主咳痰有关气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关焦虑：与疾病长期反复发作有关活动无耐力：与患者活动后气喘加重、心衰有关自理生活缺陷：与疾病限制体位、乏力有关营养失调：低于机体需要量有便秘的危险：与长期卧床、活动量少，进食量少有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、乏力有关清理呼吸道无效与肺部感染导致痰液增多，不能自主咳痰有关护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。指导病人正确的排痰方法，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要空心掌，由下向上，由外向内。遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。气体交换受损与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重保持室内空气新鲜给患者取有利于呼吸的体位：如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出予以心理护理：以免焦虑和恐惧而过度通气按医嘱给予雾化及化痰药，观察用药后反应护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳焦虑与疾病长期反复发作有关护理目标：患者焦虑情绪减轻评估患者焦虑的原因、程度向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪必要时使用镇静剂护理评价：患者能主动配合治疗。活动无耐力与患者活动后气喘加重、心衰有关护理目标：评估和记录病人对活动量的耐受水平。监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。与病人和家属共同制定护理计划，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。病人活动时，给予必要的帮助。合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。护理评价：自理生活能力缺陷与疾病限制体位、乏力有关护理目标：病人住院期间生活需要得到满足加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动和病人交往，了解生活所需，尽量满足病人需求协助病人床上大小便、进餐等，满足日常生活所需为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪安慰病人不要急于活动，所有动作都要慢而稳，循序渐进护理评价：住院期间，病人的自理能力逐渐恢复营养失调低于机体需要量护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。护理评价：患者未出现明显消瘦有便秘的危险与长期卧床、活动量少，进食量少有关护理目标：防止便秘的发生培养定时排便的习惯，注意保护病人隐私。保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。协助病人采取最佳的排便姿势，因有心衰，避免用力。进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。（左下-右下-右上-左上）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、薄荷油湿热敷等。指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害，会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。护理评价：患者大便2-3日一次，色黄，质软，量中等。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、乏力有关护理目标：避免压疮的出现予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。发现皮肤问题及时处理，并注意观察。翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。遵医嘱使用抗生素。护理评价：患者未出现的压疮患者于2015-01-15好转出院注意天气变化，保暖，避免受凉。保持环境清洁，温度适宜，室内常通换风合理营养的饮食，保证足够水分的摄入家属协助翻身拍背，教会家属相关止喘化痰药的使用方法。（遵医嘱出院带药者）适量活动，劳逸结合保持积极乐观的态度喘病发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧