高血压病讲义

原发性高血压Essentialhypertension高血压概念一种全身性疾病特征：动脉血压升高靶器官：心、脑、肾表示方式：SBP/DBP，脉压分类：原发性、继发性定义高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。“三高”：发病率高、致残率高、死亡率高“三低”：知晓率低、治疗率低、控制率低知晓率城市36.3%,农村13.7%；治疗率城市17.4%,农村5.4%;控制率城市4.2%,农村0.9%我国高血压的现状与流行趋势世界高血压日：10月8日成人高血压的诊断标准(WHO/ISH,1999)SBP(mmHg)DBP(mmHg)最适血压120及80正常血压130及85高正常血压130～139或85~89高血压Ⅰ级140～159或90~99Ⅱ级160～179或100~109Ⅲ级≥180或≥110ISH≥140及90亚组：临界ISH140~149及90发病因素遗传因素环境因素–膳食（食盐、酒精）盐敏感性高血压–精神应激–肥胖发病机理：1.中枢及植物神经系统功能紊乱2.肾脏调节失衡–调节水盐代谢、排泄代谢产物–生成加压和降压物质主要是通过RAS系统RAS系统（Renin-Angiotensin-AldosteroneSystem）血管紧张素原（肝）↓肾素（肾小球旁细胞）-β-blockerAngⅠ↓ACE(肺)-------------------------ACEIAngⅡ--------------------AngⅡ受体拮抗剂↓醛固酮↑（肾上腺皮质球状带)–-------------------------安体舒通发病机理(续)：3.小动脉平滑肌和内皮细胞功能失调–ET、EDRF(NO)…...4.胰岛素抵抗(Insulinresistance)–X综合征（胰岛素抵抗综合征）,代谢异常综合征高血压向心性肥胖高甘油三酯、低HDL糖耐量降低，高胰岛素血症病理改变和临床表现缓进型(benigntype)急进型(acceleratedtype)高血压急症–高血压危象(-crisis)–高血压脑病(-encephalopathy)–急性左心衰–主动脉夹层–高血压性脑卒中(stroke)缓进型高血压的一般表现–多中年起病,青少年不少见–约半数无症状，体检时发现–症状与血压不成比例–早期可波动于正常和高血压之间昼夜节律、季节波动、日常波动–症状无特异性症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。病理改变和临床表现(续)1.血管病变–全身动脉硬化:壁腔比例增大（重塑，remodeling）–小动脉纤维素样变性–较大的动脉粥样硬化–颅内小动脉瘤病理改变和临床表现(续)2.心脏表现–心脏肥大，舒张、收缩功能障碍–冠状动脉粥样硬化–症状：心悸、胸闷、心功能不全–体征：左室肥大；A2亢进；杂音–辅检：ECG、胸片、UCG病理改变和临床表现(续)：3.脑部改变–动脉痉挛、粥样硬化和微小动脉瘤血管舒缩功能失调─头胀、头痛、项强脑血管意外–短暂性脑缺血发作（TIA）•transientischemicattacks–脑血栓形成–脑出血病理改变和临床表现(续)：4.肾脏表现–肾小动脉硬化，肾脏缺血、萎缩早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：肾功能不全病理改变和临床表现(续)：5.视网膜–小动脉痉挛、硬化，视网膜出血、渗出，视乳头水肿–眼底表现--根据眼底镜所见分4级：Ⅰ级：视网膜动脉痉挛、变细Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、交叉压迹Ⅲ级：眼底出血或渗出Ⅳ级：视神经乳头水肿实验室检查常规检查尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊检查24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3次或3次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。高血压的诊断步骤评价血压水平，确定有否高血压排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症动态血压监测（ABPM）暂定正常标准–白昼均值135/85mmHg–24h均值130/80mmHg–夜间均值125/75mmHg正常昼夜节律–夜间下降10％–勺型，Dipper高血压的鉴别诊断1.肾脏疾病(肾性高血压)–肾动脉狭窄a.大动脉炎：年青女性，自身免疫b.肾动脉肌纤维结构不良：先天性c.肾动脉粥样硬化：老年,尤其男性–肾实质病变高血压的鉴别诊断(续)2.内分泌疾病(肾上腺性高血压)–嗜铬细胞瘤：阵发性高血压；血儿茶酚胺升高–原发性醛固酮增多症：低钾；周期性麻痹；血醛固酮高–皮质醇增多症（库兴综合征）：库兴面容；血皮质醇升高高血压的鉴别诊断(续)3.妊娠中毒症妊高症综合征4.多发性大动脉炎：–四肢血压反常差别；无脉症；血沉升高5.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）6.药物因素–糖皮质激素,环胞霉素,促红细胞生成素,口服避孕药等定量预后的危险分层(WHO/ISH，1999)其它危险因素和病史血压Ⅰ级(轻度)Ⅱ级(中度)Ⅲ级(重度)Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个RF高危高危极高危或TOD或DMⅣACC极高危极高危极高危其它5个危险因子(RF):吸烟,高胆固醇,DM,年龄(男55岁,女65岁),家族中有早发(女性65岁,男性55岁)心血管病者.靶器官损害(TOD，类似以前WHO的II期)：LVH；蛋白尿或肌酐1.2～2.0mg/dl；AS斑块(超声或X线)；眼底Ⅱ级。相关临床情况(ACC，类似以前WHO的II期)：心绞痛、心梗、心衰；脑卒中或TIA；肾病、肌酐大于2.0mg/dl；主动脉夹层或症状性动脉疾病；眼底Ⅲ或Ⅳ级。例如：一位65岁男性有TIA病史的DM患者，血压为145/90mmHg,其每年主要心血管事件的危险比一位40岁男性具有相同血压水平，但无DM和TIA病史者要大20倍以上；相反：一位血压为170/105mmHg的40岁男性，其每年主要心血管事件的危险较年龄、危险因素相同，血压为140/90mmHg者大2～3倍高血压的危险分层及治疗(JNC-6，1997)血压分期ABC无RF及TOI有RF,无DM及TOI有TOI及DM正常高高限改善生活方式改善生活方式药物治疗(130~139/85~89)I级改善生活方式(12月)改善生活方式(6月)药物治疗(140~159/90~99)II,III级药物治疗药物治疗药物治疗(=160/100)降压治疗目标：＜140/90mmHg年轻人及合并糖尿病者应130/85mmHg；如能耐受，降至120/80mmHg能进一步受益。目的和原则目的减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率治疗原则：改善生活行为1.减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐2.减少脂肪摄入、限制饮酒、增加运动高血压治疗的基础--非药物治疗保持心理平衡–包括药物:镇静,安眠，抗忧郁饮食治疗–低盐(6克/日),低脂(总热量的30%)–增加蔬菜,水果和鲜奶–高钾,高镁,高钙戒烟限酒(酒精量20克/日)合理的休息和睡眠,坚持运动减轻体重，BMI(kg/m2)≤24医疗保健疗法:气功,太极拳降压药治疗对象：高血压2级及以上（≥160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。常用的降压药物主要有A、B、C、D等六大类转换酶抑制剂（Angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）苯那普利（洛汀新）西拉普利（一平苏）福辛普利（蒙诺）培哚普利（雅施达）赖诺普利（捷赐瑞）雷米普利（瑞泰）主要特点优点–逆转心血管重构,保护心肾功能–减少蛋白尿–改善胰岛素抵抗–对血脂及电解质无不良影响–对抗RAS及交感神经活性.......副作用：咳嗽、低血压、高血钾禁忌征：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾β-受体阻滞剂（β-Blocker）心得安美托洛尔（美多心安、倍他乐克）阿替洛尔（氨酰心安）比索洛尔（康可，博苏）拉贝洛尔(柳胺卞心定)噻利洛尔卡维地洛（达利全）主要特点优点–久经考验证明改善预后–对抗肾素及交感神经活性–抗快速心律失常,提高室颤阈–改善心肌梗塞预后副作用–抑制心率和心肌收缩力–支气管痉挛–影响糖和脂代谢禁用：哮喘、COPD、周围血管病，Ⅱ、Ⅲ度AVB限用：1型DM，体力劳动者钙拮抗剂(CalciumChannelBlocker,CCB)二氢吡啶类（DHP）–硝苯地平（心痛定，拜心同）–尼群地平、尼莫地平–氨氯地平（络活喜）–非洛地平（波依定）非二氢吡啶类–地尔硫卓（恬尔心，硫氮唑酮）–维拉帕米（异搏停）主要特点优点–对代谢无不良影响–可逆转心血管肥厚副作用–便秘,面红,头痛,踝部水肿–降低心肌收缩力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）–心率增快或减慢（非DPH）禁忌征：妊娠–限制：非DHP类：AVB、心衰；–短效DHP：UAP、AMI利尿剂（Diureticagents）氢氯噻嗪（双氢克尿噻，双克）,呋噻米（速尿）螺内酯（安体舒通），氨苯喋啶吲哒帕胺（寿比山、钠催离）主要特点优点–价格低廉,疗效确切–能强化其它降压药的疗效–适用于低肾素者,老年ISH缺点–Ch↑,尿酸↑–K+,Mg++↓–糖耐量↓禁用：痛风限制：血脂异常、DM及妊娠α-受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地尔主要优点:–无代谢副作用–不影响心率和心肌收缩力–可治疗前列腺肥大副作用:–体位性低血压AngⅡ受体拮抗剂：心脏组织10%的AngⅡ从经典途径产生80%通过糜蛋白酶(chymase)等产生几乎无咳嗽、低血压等副作用科素亚能降低血尿酸常用制剂–科素亚(Losartan,芦沙坦)–代文(Valsartan,颉沙坦)–美卡素（替米沙坦）复方制剂：–复方降压片：含利血平、双克等–珍菊降压片：含可乐定、双克等–复方罗布麻片–复方卡托普利（开富特）–海捷亚：含科素亚和双克药物治疗的原则尽早治疗以非药物治疗为基础选药个体化单一药物、小剂量开始，阶梯式加（减）药缓慢平稳降压(有条件首选长效制剂)联合用药(约70%)长期（终身）治疗,可小剂量维持不可骤然停药个体化治疗随意治疗—阶梯治疗—分型治疗(按肾素分型)—个体化治疗目前主张用药个体化：上述6(5?)大类均可作为初始治疗的一线药物，从小剂量开始。如足量一线药物效果不佳可换用或加用另一类药物(如加第二药后疗效满意，可考虑试验性撤去第一药)。如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类药物，达到三联、四联给药如无禁忌证必须用并发糖尿病、蛋白尿：ACEI并发心衰：ACEI、利尿剂ISH：利尿剂、长效CCB心肌梗塞：β受体阻滞剂、ACEI对伴随症状有好处心绞痛：β受体阻滞剂、CCB室上性心律失常、心率偏快、精神紧张：β阻滞剂、CCB(非DHP)甲亢、偏头痛、术前高血压：β阻滞剂前列腺肥大、血脂异常：α阻滞剂肾功能不全：ACEI(肾血管性和Cr3mg左右慎用)、ARB对伴随症起不良作用支气管痉挛：β阻滞剂抑郁：β阻滞剂、可乐定、利血平传导阻滞：β阻滞剂、CCB(非DHP)心衰：β阻滞剂(卡维地洛除外)、CCB(非DH