中医四诊概要

中医四诊概要主讲：钟正起“四诊”又称为诊法，是收集病情资料、诊察疾病的方法，它包括望、闻、问、切四个内容。四诊是调查了解疾病的四种不同方法，通过望、闻、问、切四诊，诊察疾病的各种现象，进行综合的分析：由表及里，由外到内，去粗取精，去伪纯真的进行辩证，为辩证提供可靠的依据。在临床运用时，必须将四诊（也即望、闻、问、切四种不同的方法）有机地结合起来，也就是“四诊合参”，才能全面而系统地了解病情，作出正确的判断，下面将四诊内容作简要复习。一、望诊通过望诊以测知内脏，了解疾病情况的一种诊察方法。即是通过观察病人外部的异常变化就可以测知内在的病变。正如《内经》所说，“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”望诊的内容：┏望全身→神、色、形、态望诊┣望局部→头面、五官、躯体、四肢、皮肤┣望舌→舌质、舌苔┗望小儿指纹（一）望全身（1）望神：神是人体生命活动总的外在表现，《内经》中曰：“得神者存，失神者亡。”说明察神的存亡，对判断正气衰盛、疾病的轻重及预后有其重要意义。（2）望色：望色是通过观察皮肤色泽变化以了解病情的诊法。┏┌青→为肝色┃├赤→为心色┃脏腑色├黄→为脾色五色┃├白→为肺色┃└黑→为肾色┣┌青黑色→主痛、瘀、惊风┃病色├黄赤色→主热、湿、虚┗└白色→主寒、虚、失血一般而言：色泽鲜明，荣润的→说明其病变尚轻，尚浅，气血未衰，属易治，预后良好。色泽晦暗，枯槁的→说明其病变深而较重，精气已伤，预后欠佳。（3）望形体：指病人体型的强、弱、胖、瘦及发育状况而言。一般而言：内盛则外强，内衰则外弱。形体肥胖，肤白无华，精神不振，乏力气短者→是形盛气虚，多因阳气不足，痰湿内盛所致。形体清瘦，面色萎黄，胸廓狭窄，皮肤干焦者→属形瘦阴虚，常因阴血不足，内有虚火所致。故古人云，“肥人湿多，瘦人火多。”（4）望姿态：望姿态→是通过对病人的动静姿态及形体的异常动作表现的观察，以测知内在病变的诊察方法。如病人坐卧身轻，自能转侧，而常朝外者，多属阳症、热症、实症→是邪热内盛，正气未衰表现。如卧时身重，难于转侧，面常朝外，多属阴症、寒症、虚症→是正气亏虚，阴寒内盛所致。总而言之，“阳主动，阴主静”（二）望局部根据病情及诊断需要，对病体某些局部异常变化进行重点、细致的观察，以测知相应脏腑的病变情况。┏头→为诸阳之会头面┗发→为肾之华，血之容（1）头面（2）五官①目→为肝之窍，目的异常变化不仅关系肝，而且也能反映其它脏腑的病变。目眦→属血轮→候心目胞→属肉轮→候脾目睛→属气轮→候肺黑睛→属风轮→候肝瞳仁→为水轮→候肾②鼻→为肺之窍，胃经之所过，望鼻可以了解肺、脾、胃的病变。主要观察：┏鼻头色红生粉刺→是酒渣鼻┣鼻柱溃陷→多见于梅毒病者外形┣鼻柱崩塌，眉毛脱落→为麻风恶候┗鼻翼煽动→多见于肺热所致肺炎┏鼻流清涕→多为外感风寒分泌物┣鼻流浊涕→则为风热┗流浊涕而且有腥臭味者→鼻渊③望耳→为肾之窍，属少阳经，望耳主要观察耳的色泽及耳内的情况。④望口唇→唇为脾之外荣，望唇应观察颜色、润燥和形态的变化。┏淡白→气血两虚颜色┣青紫→寒凝血瘀（缺氧状态）┗深红→营血热盛┏口唇干枯皱裂→燥邪所致润燥┣口角流涎→脾虚湿或胃中积热┗口唇糜烂→脾胃湿热┏口角歪斜→中风形态┗口开不闭→脱症还有心之窍在舌，望舌另行讨论。（3）望齿、龈齿为骨之余，骨为肾所主。龈为胃经所络，所以齿与肾、龈与胃有着密切联系。望齿、龈主要观察其色泽、形态方面的变化。（4）望咽喉咽喉为肺胃之通道┏两侧红肿而痛→乳蛾望咽喉┣喉红肿溃烂→烂乳蛾┣鲜红娇嫩，疼痛不堪→阴虚火旺┗灰白色假膜，擦之不去，重擦出血者→白喉（5）望皮肤皮肤居一身之表，内合于肺，卫气循行其间，而为机体御外之屏障。┏皮肤颜面皆黄者→为黄疸望皮肤┣虚浮肿胀→为水肿┗干瘪枯槁→为津伤或阴虚还要注意观察斑疹，水痘及痈疽疔疖等病症变化。（6）望排出物观察病人的分泌物和排出物如痰延、呕吐物、二便、涕、泪、经带等。┏色泽清白，质地稀薄→多为虚证、寒证排出物┣色泽黄赤，质地粘稠，形态秽浊不洁的→多为热证、实证┗色泽暗黑，挟有块物者→多为瘀证（三）望舌望舌，又称为舌诊。望舌是望诊的重要组成部分，也是中医诊断疾病的重要依据之一。望舌是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。舌为心之苗，又为脾之外候，由于舌通过经络直接或间接地和许多脏腑相联系，舌尖属心、肺，舌中属脾、胃，舌根属肾，舌边属肝、胆。这种舌面分部的理论，是临床的经验总结，具有一定的参考价值。（1）望舌质→主要观察舌质的颜色、干润、形态等方面的变化，对判断脏腑精气盛衰存亡疾病预后转归，具有重要意义。①望舌色淡白舌→主虚症，虚寒症，舌质淡胖与否是鉴别气虚或阳虚的主要标志。红舌→主热证，舌红而干或兼黄厚苔实热症，舌红无苔或少苔阴虚火旺。舌尖红→心火旺盛舌边红→肝胆热舌中红→中焦热盛绛舌→主内热较重之象，外感热病而言→表示热入营血的标志内伤杂病而言→常见于久病、重病紫舌→主瘀证、寒证或热证紫暗或有瘀斑→多为气滞血瘀证红绎而紫带干→多为热证淡紫或青紫润滑→多为里寒证②望舌形观察舌质的形体，主要观察如下几个方面：老嫩：粗糙为老，细腻为嫩。荣枯：滋润为荣，干瘪为枯。瘦薄：瘦小为薄，应分清淡白还是红绛。胖大：肥厚肿大者，区分也有无齿痕。齿痕：多见胖大舌。裂纹：舌面有明显的裂沟者。③望舌态：指舌体的动态。强硬→多中风之先兆或湿热病，热扰心神。歪斜→舌体偏向一侧者中风之特征之一卷缩→卷短、紧缩不能伸出者多为危重病（2）望舌苔→是胃气上蒸而生，胃气挟邪气上蒸而成病苔。正常人舌态是薄白均匀，干润适中，不滑不燥，是胃气正常的表现。望舌苔，主要观察舌态的颜色和苔质，以测知病邪的深浅，疾病的轻重及发展变化。1苔色┏薄白①白苔→主表证，寒证┗厚白②黄苔→黄苔的形成多因病邪入里，邪已化热或脏腑内热之象。薄黄苔：属邪初入里，里热不甚厚黄苔：邪热较盛，痰热内结焦黄苔：邪热炽盛，津液枯焦之证┏灰黑而润③灰黑苔→主里寒、里热证┗灰黑而干2苔质→主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥脱等变化。┏薄苔→多为病邪轻浅或表证厚薄┗厚苔→多为病邪深重或里证┏润苔→多为病邪尚未伤津，如湿润明显者，又为水湿较盛润燥┗燥苔→多为病邪伤津┏腐苔→又称豆腐渣苔多为湿浊较重腐腻┗腻苔→又称粘腻苔，多为湿浊、痰饮食积为病。┏花剥苔→多属气阴两伤剥脱┗镜面舌（光剥舌）→胃阴枯竭，胃气大伤望舌的临床意义由于舌象的变化能比较客观地反映病情，故对临床辨病、辩证、立法、处方、用药、判断疾病转归、病情预后都有十分重要的意义。归纳起来有如下几个方面：1.判断正气衰盛：舌质红润→为气血旺盛舌质淡白→为气血虚衰舌苔薄白而润→为胃气充沛舌光无苔→是胃之气阴衰败2.辨别病位浅深：在外感疾病中：由薄白苔→黄厚苔，说明病情由轻向重发展。如果黄厚苔→薄白苔，则说明病情逐渐好转。舌质淡红→舌质红→舌质绛，说明外感热病由卫分→气分→营血分。（也说明病邪由表入里、由轻证转为重证的表现。）3.区别病邪的性质：白苔多主寒，黄苔常主热，腐腻苔多属湿滞、痰浊、食积，青紫舌是瘀血之征。4.估计病情预后:舌荣有神，舌面有苔，舌苔无异常→是正气尚充、胃气未败，预后多吉。若舌质枯晦，舌苔骤剥，舌态异常者→多主正气亏损，胃气衰败，病情多凶。我们在考虑舌诊的临床意义时，应联系病史、症状、体征等，应四诊合参，全面分析，才能诊断确切。（四）望小儿指纹望指纹，望三岁以下小儿两手食指内侧的脉络色泽和形态的观察而言。┏风关→表示邪浅、病轻┃气关→邪已入里，病情较重1.三关测轻重：┃命关→邪陷病重┗透关射甲→病情危重┏红→外感风寒2.红紫辨寒热：┃紫→多主热┗青→主风、主痛┏浮显主病在表3.浮沉分表里：┗沉隐不显主病在里┏浅淡多属虚证4.淡滞定虚实：┗粗而浓滞多属实证二、闻诊闻诊是通过听声音和嗅气味以测知患者病况的诊察方法：听声音嗅气味（一）听声音┏实证→新病声嘶，发声重浊。（1）发声┣虚证→久病声哑，发声低微。┗危象→久病重病，突发嘶哑。┏实证→语音有力多言，或见谵语”。（2）语言┗虚证→语音无力懒言，或见“郑声”。┏气微→呼吸表浅微弱，阳气虚。┃气粗→呼吸有力，声高而粗外感实热。（3）：呼吸┃喘→以气息迫促，喘未必兼哮。┗哮→以喉中痰鸣而言，哮必兼喘。（4）咳嗽：咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆的反映。闻诊时则注意听其声响、痰声的情况可以测知咳嗽的寒、热、虚、实变化。实证→咳声重浊有力。虚证→咳声低微无力。热证→咳声不扬，痰黄而稠。寒证→咳声不亢，痰多而稀。燥或阴虚咳嗽→多见干咳无痰或少痰而稠。（5)呕吐：呕吐时胃失和降，胃气上逆的表现。呕→有声有物。吐→无声有物。干呕→有声无物。虚证→呕吐缓，声音微弱。实症→呕吐急剧，声音宏亮。反胃→朝食暮吐或暮食朝吐。还有呃逆、嗳气均为胃气上逆所致。（二）嗅气味嗅气味是通过闻病人身上或分泌物、排泄物所散发出来的气味，以测知疾病变化的诊察方法。（1）口鼻之气味：口气臭秽→胃热，消化不良。口气腐臭→牙疳或内痈。口气酒味→嗜酒、酒湿。口气烂水果味→消渴重症。口气酸馊→宿食，消化不良。（2）血汗之气味。（3）痰涕之气味。虚症或风寒症→清稀无气味。热症→痰质腥臭异常。（4）二便之气味：①大便臭秽胃肠积滞。②小便黄少、浊臭湿热下注。三、问诊问诊是医生、护士对病人或家属、亲友通过正面或侧面了解病情和病史的重要方法，在四诊中占有重要地位，故问诊为“诊病之要领，临症之首务。”问诊的主要内容：（一）问一般情况包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址等。（二）主诉主诉是病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时间。对于主诉的询问：（1）是要把主诉抓准。（2）是要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间等询问清楚。（三）问现病史现病史是指主诉所述的疾病，从起病到就诊的发生、发展和变化的过程，以及对疾病的诊治经过。（四）问既往史既往史又称过去的病史，是指除主诉疾病以外的患病史或健康情况。既往史一般应包括下列内容：（1）过去一般健康情况。（2）传染病史和预防接种史。（3）其它疾病史。（4）要务或其它物品的过敏史。(五）问个人生活史（又称个人史）询问个人生活史，主要包括下列几点：（1）出生地、居住地及经历地。（2）性情、饮食嗜好。（3）婚姻、生育、妇女的月经史。以了解一些传染病和遗传性疾病的情况。（六）问家族史（七）问现在症状问现在症状，是指患者就诊时所感觉的痛苦和不适，以及其它对诊病、辩证有意义的全身情况，进行详细询问。问现在症状的内容很多，历代医家总结为“十问”：一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。四、切诊切诊包括切脉和按脉两个部分，两者同是医生运用手的感觉，在病人的体表一定部位进行切按，以了解病情的一种诊察方法。（一）脉诊脉诊，又称”切诊、“候诊”、“按脉”、“持脉”、“打脉”。是四诊的重要组成部分，也是祖国医学的一种独特诊病方法。脉，指脉道，是气血运行的道路。心气推动营血于脉道中运行，成为脉动。所以说，“心动应脉，脉动应指”的形象就为脉象。凡脏腑经络有病，气血盛衰，皆可影响于心，血、脉、使之发生变化而从脉象上反映出来。因此，通过切脉，对于诊察脏腑气血的盛衰，判断疾病的病位、性质，推断疾病的进退预后，均有重要意义。脉诊与脏腑关系：右侧脉——寸候肺，关候脾胃，尺候命门。左侧脉——寸候心，关候肝胆，尺候肾。正常人脉象：正常人体的生理脉象，称为“常脉”，又称“平脉”，其特点：一息四至五至，不浮不沉，不大不小，不长不短，不快不慢，脉平和缓，节律均匀，应指中和，其中以三部有脉，应指和缓为重要。常见的脉象人体脉搏在病理因素的影响下，反映出不同的脉象，称为病脉。病脉分类甚多，《内经》分忧21种,《伤寒论》分为23种，《脉经》有24种，《外科精义》分为26种，《濒湖脉学》《三指禅》又分为27种，《脉法全针》、《四诊诀微》均分为29种，《景岳全书》分为16种，《诊宗三味》分为32种等。目前常用的是二十七脉加疾脉，即二十八脉。二十八脉的脉象作分类比较：┏轻取即得┏特征┗