多发伤护理查房

一例多发伤的护理查房汉中市中心医院ICU来娟概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。如1、颅脑外伤2、颈部损伤3、胸部损伤4、腹部损伤5、脊柱骨折伴有神经损伤6、骨盆骨折伴有休克7、上肢长骨干、肩胛骨折8、下肢长骨干骨折9、四肢广泛撕脱伤10、泌尿生殖系统损伤等。致伤原因和类型我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态病理生理（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。临床特点1、损伤机制复杂2、伤情重、变化快3、生理紊乱严重4、诊断困难，易误诊、漏诊5、处理顺序与原则的矛盾6、并发症多7、死亡率高紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理（1）通气阻碍（2）循环阻碍（3）出血不止急救措施急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。（2）暴露身体，重复全面估计伤情急救措施第二步骤(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。(2)迅速开放两条以上静脉，同时配血。(3)有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。(4)心电监护（监测生命体征）。急救措施急救措施第三步骤(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。(2)仔细体格检查。急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全)。急救措施急救措施第五步骤:施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等急救护理要点对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难急救护理要点6、伤口处理7、保存好离断的肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理病情简介患者宋永全，男，46岁，以“车祸后腹部疼痛、胸闷、气短一天余”之代诉入院。患者乘坐小车时发生车祸，致伤胸部、腹部，伤后意识尚清，感胸、腹部疼痛不适，逐渐出现胸闷、气短，急送勉县县医院，行剖腹探查术，切除脾脏，并引流腹腔血性积液3000毫升，给予输血输液治疗。病情简介做胸片示左侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，左侧气胸，给予左侧胸腔闭式引流，引出血性液1800毫升，胸闷、胸痛、气短、呼吸困难无缓解，血氧饱和度持续下降，后急送我院，急诊科以“双侧多发肋骨骨折、脾切除术后”收住我科。既往有高血压病史3年，达150-160/90-100mmHg，未规律服用降压药。病情简介入院时情况：T37.3℃P135次/分R50次/分，BP135/70mmHg,。神志清，精神差，前额皮肤可见淤痕，双侧眼睑无青紫，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。胸廓左侧第二肋间胸腔闭式引流管通畅，呼吸动度两侧一致，无反常呼吸，胸廓挤压试验阳性，双肺下叶叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，可闻及干湿性啰音。腹部膨隆，脾区引流管通畅，未见肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，无腹肌紧张。病情简介胸廓左侧第二肋间胸腔闭式引流管通畅，呼吸动度两侧一致，无反常呼吸，胸廓挤压试验阳性，双肺下叶叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，可闻及干湿性啰音。腹部膨隆，脾区引流管通畅，未见肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，无腹肌紧张。脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛。四肢关节活动自如，无红肿及压痛。病情简介辅助检查：腹部及上腹部CT:1、双肺挫伤，双侧胸腔积液，左侧少量气胸、左肺下叶肺不张2、左侧第2-11肋骨骨折，脾脏呈术后缺如，脾区团片状高密度影，肝脏、胆囊、胰腺CT平扫未见明显异常。血气分析：PH：7.43，PCO238mmHg，PO250mmHg,HCO3-24.8mmol/L,ABE0.1mmol/L，SBE0.9mmol/L，AG18.4mmol/L。医疗诊断1、左侧第2-11肋骨骨折2、双肺挫伤、双侧胸腔积液、左侧少量气胸、左肺下叶肺不张3、Ⅰ型呼吸衰竭4、脾切除术后5、高血压2级诊疗计划1.暂禁饮食，心电监护及严密观察呼吸、血氧饱和度监测及意识状态，监测生命体征变化2、查血常规、肝功、肾功、电解质、CRP、查心电图及床旁B超了解情况3、入科给予面罩吸氧，血氧饱和度监测；必要时给予呼吸机辅助呼吸，头孢西丁钠防肺部感染；泮托拉唑抑酸、预防应激性溃疡；甲强龙减轻炎性反应诊疗计划4.患者病情重危，随时会出现低血容量性休克、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭、猝死等危及生命，出面通知病危。护理诊断1.低效型呼吸形态2.清理呼吸道无效3.疼痛4.营养失调5.有引流不畅的可能6.有皮肤完整性受损的危险7.焦虑、恐惧1、低效型呼吸形态护理措施1.床头抬高，有利于呼吸。2.保持输氧管道的通畅。3.鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。4、严密监测生命体征、SPO2，定期查血气分析。观察病人呼吸频率、节律和深度，备好气管插管、机械通气设备，随时配合抢救。5。观察缺氧是否得到改善，必要时呼吸机辅助呼吸。2、清理呼吸道无效护理措施1.保持病室空气新鲜，温湿度适宜，定时开窗通风，限制探视。2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。给予雾化吸入，翻身拍背，排痰机辅助排痰，必要时吸痰。3。遵医嘱使用抗生素，观察疗效和药物副作用。4.遵医嘱查动脉血气，根据结果及时调整吸氧方式及流量，必要时呼吸机辅助呼吸。3、疼痛的护理措施1.遵医嘱给予胸腹带固定，减轻疼痛。2.嘱病人咳嗽咳痰时用手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。3.观察病人疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。4.疼痛较轻时给予心理安慰，转移注意力；无效时根据医嘱使用镇痛药物。3、疼痛的护理措施5.在进行各项护理操作时，动作轻柔，移动病人时先做好各项解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。4、营养失调的护理措施1.评估患者营养状态及吞咽功能，评估进食方式、进食量。2.制定进食计划并随时调整，选择合适的进食方式，必要时给予鼻饲饮食。3.鼓励均衡膳食，多食新鲜蔬菜、水果。5、有引流不畅的可能护理措施妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。每2小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引流管堵塞。密切观察引流量的量、性状、颜色。发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染，翻身时避免引流管牵拉。6、有皮肤完整性受损的危险1.定时翻身，按摩骨突处，避免拖、拉、推、拽。2.睡气垫床，减轻局部受压，骨突处垫软枕或橡皮圈。3.保持床单位平整、清洁、干燥，出汗多时及时擦洗，更换。4.加强营养，增强抵抗力。5.护理时动作轻柔。7、焦虑、恐惧的护理措施1保持病室环境整洁、安静，尽可能为病人营造安静无刺激环境，增加病人舒适感。2.耐心倾听病人诉说，理解、同情病人感受，分析原因，尽可能消除其相关因素。3.向患者委婉说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。4鼓励病人读书报，听音乐缓解紧张心理。谢谢！