多发伤救治及进展

多发伤救治及进展李晋成都军区总医院急诊科一、多发伤概况1、定义由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释。Doland医学词典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学指出：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。该定义较为准确，但其不足是对“严重损伤”的界定不十分清楚。1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS＞16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。2、易混淆的概念⑴多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。⑵多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。⑶合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。⑷复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。⑸混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹、刃器等。⑹联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。3、致伤因素创伤是当今45岁以下人群死亡的首要原因，在西方发达国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤，约占全球死亡率的7%。创伤已成为我国城市的第5位死因和农村的第4位死因，而对伤员生命威胁最大的是多发伤，占全部创伤的1%~1.8%，占爆炸事故的50%以上。多发伤常由各种机械性的钝力和利器所伤，如交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。目前交通事故已成为平时多发伤的主要原因，已被公认为当今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表的“世界灾难报告”称，自汽车问世1个世纪以来，全世界因交通事故已造成3000万人死亡。报告预测到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌症造成死亡人数。WHO的1份报告显示，1998年道路交通事故是致残和死亡的第9位原因，占全球死亡和残疾人数的2.8%，至2020年将升至第3位。随着我国机动车辆的迅猛增长，自2001年以后交通事故死亡人数每年增加10%，2002年发生交通事故77万起，死约11万人，伤56万余人，今年上半年已死亡7万余人，高居世界首位。因此，多发伤的救治已成为急诊医学一个具有挑战性的重要课题。4、死因特点多发伤患者伤后通常有三个高峰：⑴第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救；⑵第二死亡高峰出现在伤后68小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；⑶第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。5、临床特点多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有自身特点。⑴生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高：多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。头、胸、腹多发伤占84.4%，颅脑伤伴休克者死亡达90%。⑵休克发生率高：多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。⑶严重低氧血症发生率高：多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：①呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；②隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。⑷容易漏诊：由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。主要原因：①未能按多发伤抢救常规进行重点检查；②专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；③易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；④某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。⑸多发伤存在处理顺序上问题：多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。⑹伤后并发症和感染发生率高：由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。二、多发伤救治1、现场抢救平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：①尽快离开现场，尽快后送；②在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；③在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时；第二种方式适用于患者数量不太多（＜60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。2、早期诊断多发伤可能发生于身体任何部位，外伤与隐蔽伤同时存在，容易漏诊。对多发伤的诊断必须做到简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性损伤，是救治成功的关键。因此，必须做到：⑴迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。⑵迅速进行全面检查。①病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。②体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”二字，以指导检查。其意义是：C＝cardiac（心脏），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（头部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。③化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。⑶多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：①腹膜后脏器损伤；②隐性大出血；③继发颅、胸、腹内出血。⑷多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为0~9度。ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：①轻度创伤；②中度创伤；③重度创伤；④严重创伤；⑤危重创伤；⑥极重创伤。计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS＜16为轻伤，ISS≥16为重伤，ISS≥25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。3、治疗原则⑴急救顺序-VIPC：①V（ventilation）——保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。②I（infusion）——输液、输血扩充血容量多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。③P（pulsation）——心功能监测伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。⑵手术顺序及方式：①颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。②胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。③腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。④头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。⑶手术后的监测与处理：严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死