麦默通手术技巧及要点

超声下麦默通手术技巧及要点岳阳市一人民医院乳腺中心一、术前准备术前准备---器械及检查•成功完成的VAB必要条件：–麦默通机器一台；–高频超声一台,探头≥7.5MHz,5cm长（可更加清晰和准确地显示病灶，监视穿刺针的部位，方向）；–同时要求操作者对超声有一定的基础知识和操作经验。•常规检查：–血常规–出凝血时间–胸片–心电图–血压等。手术物品•手术包准备：直钳，弯钳，尖刀片，纱布，腔镜套，1个盘子，量杯，洞巾等。•药品准备：生理盐水，肾上腺素，利多卡因，碘伏。•其他工具准备：5ml注射器，9号长针头（上海康德莱公司，黄色），无菌石蜡油/耦合剂，引流条，标本袋，棉垫，绷带，手套，腔镜套2个体位•患者取仰卧位，必要时侧卧•患侧手臂外展，暴露手术视野定位•先探测乳腺病灶，以确定肿物的部位、大小、形状、数量，并用标记笔标明。•确定切口位置，常规碘伏消毒，铺无菌巾。体位及切口选择超声可见类圆形肿瘤影像二、手术操作麻醉•在超声引导下，将0.75%-1%利多卡因按顺序分别在预计切口位置，穿刺针道，病灶周围注射。麻药注射方式:1、把麻药打在乳后间隙，起到神经阻滞作用。这种方法能始终保持超声影像的清晰。2、把麻药打在肿物四周。这种方法能把肿物与四周组织起到很好的分离作用，出血会较少，但会影响超声影像的清晰度。手术步骤1、进行切割前使用生理盐水润滑管路：在Position模式下把内旋刀前进到三分之二的位置，按VAC键用生理盐水冲洗管道，直到看到两条管道的水都能顺利通到收集桶为止。然后把刀槽口封闭等待手术。2、病灶定位后在预穿刺点（穿刺点一般距离超声头边缘1.5～2cm)，用尖刀切开皮肤2-3mm，刺入旋切刀头。3、经“皮下隧道”将旋切刀“延伸”到肿块底部，紧贴肿物底部。4、在B超引导下，调整刀槽与目标病灶位置，在Position模式下按动前进后退键，最终确使目标病灶落在刀槽内，然后开始Sample模式旋切。肿瘤切除操作过程（超声下穿刺针位于肿瘤下方）5、在Sample模式进行多次旋切、抽吸，直至超声影像显示无残留病灶，并观察标本边缘确认切除病灶，终止旋切。6、然后回到Position模式把刀槽口封闭，退出体内。7、旋切过程可用真空抽吸清除内部积血，最后证实无活动性出血，用无菌胶纸粘合皮肤切口。8、再以弹性绷带在病灶部位和针道部位进行加压包扎3-6天三、术后处理术后处理•压迫止血15分钟放棉垫，包扎。（可放置引流条）•若放置引流条，24-48小时，返回医院换药。•绷带包扎3-6天•2周内，避免：–开车、拖地、抱小孩、性生活等剧烈或可能影响到伤口愈合的活动•6个月后复查彩超四、并发症及其防治（一）术后出血、血肿及皮下瘀斑形成•出血是各种引导方式下麦默通手术最常见并发症，约占2-3%。–病人术后可出现切除区域出血，局部形成血肿及皮下瘀斑•形成原因：–病灶周围有大的滋养血管损伤–术后加压包扎移位或不紧–病灶切除后，残腔内有渗血残留预防措施•穿刺前用彩色多普勒探查病灶，了解周围血管分布，术中避开血管操作。•在局麻药里加入少量肾上腺素以收缩血管，控制出血。•病灶切除后，将残腔内的渗血完全挤出或在取样状态下用负压将残腔内渗血完全吸净，并给予局部加压包扎。•同时切除多个肿瘤时，要对首先切除残腔立即压迫止血后才，再继续进行下一个手术切除。•术后用弹力绷带加压包扎3-6天，要确保纱团压在残腔表面。–如果术中怀疑有较大血管损伤，可在穿刺口留置引流条，并延长加压包扎的时间。•旋切术后，可用小弯钳将止血纱（强生产品1962）轻轻送入残腔处，发挥止血作用。•在术前和术后可给予止血药物。处理措施•皮下瘀斑多可在术后2周左右自行吸收、消退。•要求患者术后2周内避免剧烈运动。•小血肿形成后无需处理，可自行吸收（3-6个月）。•较大的血肿形成或有活动性出血，经加压包扎等措施无法止血的，必要时开放手术止血。16（二）皮肤损伤•形成原因：–肿瘤距离皮肤近；–操作不当；•预防措施及处理：–可在病灶和皮肤之间注入生理盐水，增宽间隙，以免刀槽将皮肤卷入。–在进行旋切时，超声探头不要太过用力压在肿物表面。–将刀头旋转至凹槽侧对肿块或侧向对肿瘤切除。–将旋切刀头取出时，要确认机器处于“POSITION”状态。–一旦皮肤损伤，可根据损伤情况，继续完成操作后缝合皮肤。（三）感染•麦默通手术切口较常规手术切口小，发生感染的几率低，但在操作过程中应严格无菌操作，避免医源性感染发生。•根据病人的状况（如高龄，患糖尿病等），手术创面的大小，可酌情术前30分钟常规静脉应用抗生素预防感染。（四）气胸•形成原因：–肿瘤位于乳腺深部，贴近胸大肌；–操作不当；••预防措施及处理–穿刺枪与胸壁夹角必须小于30度，尽量平行于胸壁。–避免粗暴操作。–放弃麦默通手术，改为开放手术。（五）恶性肿瘤的针道种植•目前没有任何高级别循证医学证据的文献，指出麦默通手术会造成针道种植。•对可疑恶性肿瘤进行穿刺活检前，必须设计好穿刺点。确保穿刺点和针道包括在未来手术的切除范围内。•有保乳要求的，穿刺点尽量选在模拟的保乳手术切口上。（六）乳腺外观改变•麦默通术后病灶局部会遗留下一个近似柱状的空腔，该处纤维组织和血管增生，继而机化，瘢痕形成，局部会形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化。•多在术后半年左右恢复正常。（七）病灶残留•形成原因：一、操作者技术未过关。二、病灶残留多见于多病灶或直径大于3.0厘米肿物的麦默通切除术，操作难度大三、肿块活动度较大•预防措施及处理：一、慎重选择适应证，尽量不选择用麦默通切除直径超过3.0厘米的肿物。二、切除较大肿物时，应术中全面采用B超影像评估是否已将病灶完整切除，做到影像学上的完整切除。（八）疼痛•患者术后会有一定程度的疼痛，多由加压包扎引起，中度止痛或镇静药物可缓解。•术后三个月到半年内可出现术区疼痛，可能为肿瘤周围神经由于手术损伤或血肿吸收引起，可通过热敷、理疗缓解。经验总结1、超声探测病灶的最大径，决定切口的位置和方向–为可能需要进行的第二次根治性开放手术做准备，并采用“最短距离”原则2、对于深部病灶应考虑进针角度适当延长切口距病灶垂直皮肤距离3、旋切刀的插入始终需要与超声探头长轴方向平行4、在超声动态监测下将旋切刀插入病灶后方，使刀槽紧对肿物；如位置不佳，应重新调整；病灶切到一定程度需根据肿物残留的情况，调整刀头的深度及刀头的方向经验总结5、超声引导非常重要，术前要用标记笔标明肿块的位置及数量；默契的配合可缩短操作时间；随时调整芯针位置，以能精确切除肿块；术后要证实肿块完全切除。6、麻醉加用少量肾上腺素，可延长麻醉药作用时间，减少术区及针道的出血；局麻药物准确注射在目标病灶周围或乳腺与胸大肌的间隙，可使局部疼痛控制在最低范围，收到较好的麻醉效果。高血压者慎用。7、手术切口的选择：多发性肿块切除术中，穿刺点必须综合考虑，以兼顾所有病灶。经验总结8、旋切刀凹槽对准肿块；对较大的肿块在肿瘤基底部逐步作扇形、旋转、多方位切割，使切割平面从底部逐步上移；并且对切下来的标本仔细分辨与正常腺体的区别。标本槽组织取干净。9、对乳房深部肿块，应避免刺入胸壁，在病灶前下缘挑起，尽量水平刺入。10、切除质地较硬病灶时，由于其质地较硬，在切割时肿瘤常常移动，应加大旋切刀吸力，并用左手紧握B超探头垂直固定探头下病灶。11、多个肿块切除时，应首要考虑哪个病灶恶性风险最高，放在最后切除。12、旋切过程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部积血；调整旋切刀及刀槽位置时应注意勿使其穿透皮肤。13、双侧乳腺病灶切除，原则上分别采用两把旋切刀旋切。麦默通优点•超声引导麦默通乳腺病灶微创旋切术是在高分辨率声像图上可视性进行，定位准确，操作便利，切口微小，切除彻底，治疗效果、美容效果好，安全性好，并发症少，符合医学美学要求。对触诊阴性的乳腺病灶以及多发性病灶更具优越性，值得临床推广和应用。