良性前列腺增生症风险预案(0)

良性前列腺增生症TURP手术治疗风险预案前列腺增生是尿道周围前列腺的良性腺瘤样增生，会导致尿道不同程度的梗阻。50岁以上男性半数患有前列腺增生，而且年龄每增加10岁，发病率增加10%。增生组织挤压尿道，导致尿流速减慢，排尿困难，同时会伴有尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难（排尿等待及排尿无力、尿线变细、尿线分叉、尿滴沥、排尿中断）、血尿、尿潴留、结石形成等症状。另外，膀胱排空不完全引起的尿淤积，易造成反复尿路感染；长期梗阻，即使是不完全性梗阻，也能引起肾盂积水，并损害肾功能，严重的会发展成尿毒症。前列腺增生患者最初可以采用内科治疗，但随着病情的发展，约60%的患者需要手术治疗。国内外以往的支架植入、微波、单极射频、激光诱导等多种微创疗法，也各有局限性，传统手术，创伤大、出血多以及附带的其他并发症多，且病人痛苦大、住院时间长，恢复慢、费用高，使得许多高龄合并心、肺、脑、糖尿病等严重疾患的老人不能耐受这样的治疗。外科手术从有创伤到微创伤，最终至无创伤是现代医学的发展方向和追求，经尿道前列腺电切术(TURP)能使大部分前列腺增生症病人免受开刀之苦，使部分不能耐受开放手术治疗的病人得到安全有效的治疗，解除了多年的病痛，提高了他们晚年的生存质量，具有广泛的社会意义。微创——前列腺电切术是融泌尿腔镜和电切技术于一体、世界公认的治疗前列腺增生症的金标准。经尿道前列腺电切术（TURP）是近年开始在国内开展的一项治疗前列腺肥大的高新技术，经尿道前列腺电切术是随着电切镜制作技术的进步，各种切割锐利、电凝止血迅速可靠，冲洗系统理想的电切镜相继面世而兴起的。借助前列腺汽化电切镜经过尿道进入前列腺增生部位，在电视摄像系统监视下，用特制的电切刀将肥大的前列腺逐步切割，这种特制的电刀能做到切除与止血同时进行，将增生组织被膜剜除，使之脱入膀胱，由尿道将组织吸出体外。术中很少出血，被誉为“无血的前列腺电切术”。具有准确、不开刀、不出血、无痛苦、安全、疗效可靠、术后恢复快、术后第二天即可下床活动、住院时间短、一般术后5-7天即可出院、效果立竿见影、老年人（包括一部分80、90岁以上老年人）能耐受、费用比传统手术低等优点。使老年前列腺肥大患者免受开刀之苦，大多数都可以放心地接受良好的治疗，提高了晚年的生存质量，具有广泛的社会效益。自从20世纪30年代开始发展经尿道前列腺切除术以来，经历了七十多年；虽然仍不算最完美的治疗方式，它仍有相当比例的死亡率及并发症率：手术后一个月的死亡率有0.2%，并发症率有18%，但与其他近年来所发展出来的新治疗方法比较，譬如药物治疗、气囊扩张术、后尿道支撑物、高温治疗及经尿道激光烧灼术等方法，无论是主观或客观、立即与长期的比较，其他方法都无法超越经尿道前列腺切除术。在所有病例中手术并发症中绝大多数并发症是前列腺囊肿的闭合性或开放性穿孔（分别是1.6%和0.4%）、前列腺和尿道的机械性损伤（分别是0.3%和0.15%），水中毒并发症的发生（0.13%），术中失血致输血（0.5%）。较少发生的并发症包括有尿道原口的损伤（0.09%），尿道膀胱的破裂（0.02%）。因此，良性前列腺增生症TURP手术治疗风险预案对于预防并发症及减少并发症损害必不可少。术前做好临床进展的危险因素分析：1、年龄：年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高2．血清PSA：血清PSA是BPHI临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变[12]以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性。3．前列腺体积：前列腺体积是BPHI临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性。4．最大尿流率：最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性。MTOPS研究发现最大尿流率10.6ml／s的BPH患者发生临床进展的可能性更大。另一研究表明：最大尿流率≤12ml／s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率12ml／s者的4倍。5．残余尿量：残余尿量可预测BPH的临床进展[3,17-18]。MTOPS研究发现残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升。6．症状评分：症状评分在预测BPHI临床进展也有一定的价值[6,15,17]，I-PSS7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS7分者的4倍[6]。对于无急性尿潴留病史的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS7分者的4倍[6]。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险。严格掌握手术适应症：1、前列腺症候群(prostatism)：前列腺增生引起膀胱刺激症状及膀胱出口梗阻症状例如尿频、排尿困难、膀胱剩余尿量增多及尿潴留等。2、急性尿潴留（acuteurinaryretention）根据Mebust报告，27.1%经尿道前列腺切除术病人曾经有过急性尿潴留。一旦发生急性尿潴留，有2/3的病人，在三个月内会再发作，一年内几乎有90%会再次发作。3、剩余尿多膀胱内剩余尿多，表示膀胱出口堵塞已到某种程度，Hinman认为剩余尿超过60ml就应考虑手术治疗。根据Mebust报告，35%经尿道前列腺切除术病人，剩余尿均过多。4、尿流速度通常最大尿流率如果每秒钟在20ml以上，表示膀胱出口没有堵塞；每秒钟15ml以下，表示有堵塞，可考虑手术。5、血尿根据Mebust报告，12%经尿道前列腺切除术病人患有血尿。6、尿路感染膀胱出口堵塞，很容易引起尿路感染，其机会约.6%-25%。7、其他包括膀胱结石、腹股沟疝气、梗阻致上尿路积水和肾功能损害等。严格掌握手术禁忌症：1．全身性疾病①心脑血管疾患：严重高血压、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、严重心律失常、近期因脑血管意外发生偏瘫者。②呼吸系统疾患：严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。③严重肝、肾功能异常者。④全身出血性疾病。⑤严重糖尿病。⑥精神障碍，不能配合治疗者。⑦装有心脏起搏器的患者如果做TURP手术，术前最好与心脏科医生配合，了解起搏器的类型，术中应运用心电监护，并应有体外起搏器准备，以免出现意外。2．局部性病变①急性泌尿生殖系感染。②严重尿道狭窄，经尿道扩张后电切镜鞘不能通过狭窄。③腺瘤较大，估计切除组织超过60g者，对初学者手术来说不太适宜。④合并巨大膀胱憩室或继发多数较大膀胱结石者需开放手术一并处理者。⑤合并体积较大，多发或呈浸润性生长的膀胱癌，不宜与TURP同时进行处理，应先治疗膀胱肿瘤。⑥髋关节强直，不能采取截石位或巨大不可复性疝，影响手术操作者。手术前充分准备：1、手术前应详细检查病人的心、肺及肾脏的状况，通常包括血及尿的常规检查、血生化检查、肺X线检查、心电图、肾及膀胱和前列腺的超声检查及尿流率检查等。术前还应对病人前列腺症状评分（IPSS）做出评估。手术前宜以书面告知病人，同时再加以口头说明，以下是说明的内容：接受经尿道前列腺切除手术者，虽然已经详细检查，仍有可能发生以下情况：①泌尿道感染、附睾发炎。②血尿。③尿失禁。④暂时性的小便疼痛，尿频。⑤逆行性射精、不孕症及性功能失调。⑥复发性前列腺肥大或膀胱颈、尿道狭窄。⑦体液、电解质失衡。⑧输尿管、膀胱、尿道及直肠的意外伤害。⑨必要时的输血，可能引起过敏及一些传染病、如肝炎等。⑩全身偶发性并发症及有脑中风、心律不齐、心肌梗死、肺栓塞、肺扩张不全、深部静脉栓塞、败血症及胃肠出血等疾病。2、如有下列情形，则上述发生概率要比正常人高：年纪大、慢性内科疾病（如心脏病、高血压、糖尿病、肝病、中风、慢性阻塞性肺病、肺结核等）、抽烟、酗酒。3、在手术中及手术后给予药物，均有可能发生药物过敏。4、仔细检查手术器械，包括电切镜及监视系统等全套器械设备的使用优良性。5、坚持做好术前请麻醉科会诊。6、术前一些必要的处理：⑴前列腺增生长期梗阻膀胱出口，可使膀胱顺应性明显下降或膀胱逼尿肌失代偿、膀胱高度扩张，最终引起肾积水及肾功能损害。严重者出现食欲下降、恶心、贫血、血尿素氮及肌酐明显升高。有慢性尿潴留、肾积水及肾功能不全的病人，术前应及时经尿道留置导尿管或行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流膀胱尿液，这对肾功能的改善与恢复是非常重要的。待病肾功能恢复至正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后再择期手术较为安全。⑵有尿路感染者，术前应给予抗生素治疗。⑶长期经尿道留置导尿管引流尿液，如并发尿道炎或附睾炎，应在术前一周拔出导尿管，改作耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，同时抗感染治疗，以减少术后因感染引起高烧等并发症。⑷术前一天行下腹部耻骨上及会阴部备皮；口服缓泻剂或手术前晚灌肠。⑸术前配血200-400ml。⑹大致向病人及家属讲明手术过程及术后情况，让病人解除顾虑，配合手术治疗，有利于病人术后康复。手术后处理：1、持续冲洗病人双下肢放平后，用胶布将导尿管固定于一侧大腿上，阴茎阴囊间垫一纱布。病人在持续生理盐水冲洗下返回病房。固定胶布于术后6小时或术后第一天早晨取下。持续冲洗的目的是防止手术创面渗血形成血块，堵塞引流管，因此，保持引流管的通畅十分重要，如有血块堵塞应及时清除，否则引起膀胱过度充盈，大量冲洗液经膀胱穿刺造瘘部位外溢至膀胱腹膜间隙，并刺激腹膜，引起病人腹痛、腹胀、呼吸困难等。冲洗液的速度，应根据冲洗液颜色的深浅而定。一般手术当日冲洗速度不应太慢，以免血块形成堵塞引流管。冲洗时间则取决于出血情况，绝大多数病人在术后第一日（不足24小时）即可停止冲洗，同时嘱病人多饮水。2、术后监护TURP手术病人多系高龄，常合并有心、脑血管、肺部及内分泌系统等并发症。有条件的地方，术后应常规使用心电监视监护仪，严密观察病人的血压、脉搏、呼吸及神智等变化，病情严重者应送往外科监护室监护。对术中采用高压冲洗，手术时间较长，术中被膜穿孔或静脉窦（丛）被切破，冲洗液外渗显著者，术后应急查血清电解质，注意TUR综合征的发生。3、抗感染治疗术后容易并发尿路及前列腺窝感染，并发急性附睾炎及肺部感染等，因此，术后应常规使用广谱抗生素预防和控制感染。术后一般静脉滴注抗生素3天左右，待体温恢复正常后，改口服尿路抗感染药物。4、TURP手术多在脊髓麻醉下进行，手术当日通常应平卧，次日改为半坐位。待停止膀胱冲洗后，可下地适当活动，最好有人陪护，以防病人摔倒发生意外，并逐渐增加活动量。5、手术当日一般不进食，常规补液，适量多给含电解质的5%葡萄糖生理盐水，有利于机体内电解质的调节。次日可进半流食，随后进易消化的普食。避免不洁生冷饮食、过分油腻不易消化以及刺激性饮食，以免引起肠道感染，排便次数增多，致前列腺窝创面出血。6、TURP病人发生膀胱痉挛的概率，较前列腺开放手术要少的多，但仍有少数病人可出现。发生膀胱痉挛，不仅病人非常痛苦，亦是导致术后出血及导尿管引流不畅的重要原因。术前检查有严重不稳定性膀胱及低顺应性膀胱者，术后易发生膀胱痉挛且症状常常较重。对膀胱痉挛症状较轻的患者，可口服黄酮哌酯类药物或经直肠给予消炎痛栓，也可获得暂时缓解症状的效果；可经导尿管注入小剂量吗啡(3mg加生理盐水10mg)，能获得持久的（平均16小时左右）解痉止痛效果。7、无耻骨上膀胱造瘘，术后一般3-4天即可拔除导尿管。如有膀胱穿刺造瘘管。术后第一日停止膀胱冲洗，观察2-3个小时；如引流尿袋内尿的血色极浅，即可拔除耻骨上膀胱造瘘管。术后每天应常规作尿道口护理，用0.1%-0.2%的碘状液棉球清洁尿道口及近尿道口的导尿管，以减少尿道感染的机会。待膀胱造瘘口愈合后，术后第4-5天拔除导尿管排尿。拔导尿管前，应该向病人讲明，开始排尿时，可能出现尿痛、尿频、尿急及终末血尿等症状，尤其大便后，血尿可能加重，因此必须多喝水。饮水量每日不应少于3升。膀胱刺激症状多在1个月内逐渐减轻乃至消失。术后1-4周内由于电凝止血脱痂，有可能继发出血。除多饮水外还应保持大便通畅，大便时勿过分用力，必要时口服缓泻