舒张性心衰之诊疗…超声心动图之价值讲解

舒张性心衰之诊疗…超声心动图之价值内容舒张性心衰的诊断舒张功能不全的超声评价舒张性心衰的治疗心脏的功能起搏功能兴奋功能传导功能收缩和射血功能舒张和充血功能调节功能内分泌功能心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩舒张运动的协调性心脏机械结构的完整性瓣膜功能完好心力衰竭通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。慢性收缩性心力衰竭治疗建议2001充血性心力衰竭的诊断美国国立心肺研究院的诊断标准主要条件：肺部啰音胸部X线有充血性心力衰竭表现肺动脉楔压或左室舒张末压＞1.87kPa(14mmHg)次要条件：有第三心音心脏指数（CI）＜2.2L/(min*m2),动静脉血氧差＞5.5%或中心静脉血氧铇和度＜56%中心静脉压升高动脉血氧分压＜7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭Framingham心力衰竭诊断标准主要条件：夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒颈静脉怒张或搏动增强肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底心脏扩大急性肺水肿非洋地黄所致交替脉第三心音奔马律颈静脉压升高＞0.147kPa(150cmH2O)循环时间＞25sX线胸片中、上肺野纹理增粗或见到Kerley’sB线肝颈静脉回流征阳性Framingham心力衰竭诊断标准次要条件踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加无上呼吸道感染的夜间咳嗽劳力性呼吸困难淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适胸腔积液潮气量降低最大量的1/3主要或次要条件对治疗的反应，5天内体重下降＞4.5kg判断方法具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊NEJM1971:285;1441BOSTON心力衰竭诊断标准1病史评分2、物理检查评分3、胸部X线检查评分休息状态下呼吸困难4分心率异常90－110bpm1分肺泡性水肿4分端坐呼吸4分心率异常110bpm2分间质性肺水肿3分夜间阵发性呼吸困难3分颈静脉压升高＞0.147kPa(6cmH2O)2分双侧胸腔积液2分平地走路时呼吸困难2分颈静脉压升高＞0.147kPa(6cmH2O)并有肝大或浮肿3分心胸比率＞0.5（后前位）3分爬坡时呼吸困难1分肺底部啰音1分肺尖部血流重分布2分啰音超过肺底部2分哮鸣音3分第三心音3分舒张性心衰的诊断ESC2008年建议需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF≥45-50%)。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。AHH/ACC2009年慢性心力衰竭诊治指南有典型的心力衰竭症状和体征，超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）中国舒张性心力衰竭诊断标准（2007指南）有典型心衰的症状和体征；LVEF正常（45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒张功能异常的证据；UCG检查无瓣膜病，心包疾病。正常舒张功能的含义舒张早期－心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%的充盈量舒张中晚期－在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%的充盈量随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。主动舒张——松弛性快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。该过程的分子机制：细胞浆内Ca++重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数tau。RelaxationMax–Dp/dt5mmHgLVEDP-dp/dttherateofLVrelaxationtaucalculationthetimeconstantofisovolumicrelaxation左室心肌松弛时间40msCath被动舒张—顺应性舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）的性能。自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制：细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维）数量、形状、分布。宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。生理特性体现在左心室舒张末期容量压力关系（EDPVR），即舒张末心室在单位压力变化下引起的容积改变（dv/dp）。衡量指标为心腔僵硬度（dp/dv）。ComplianceMeasureofthechangeinpressureoverthechangeinvolumedV/dPCath心导管检查，肺功能平均嵌顿压1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间常数40ms，评价舒张功能的金标准评价心功能的超声技术M型超声，二维超声心动图，频谱多普勒技术。组织多普勒技术，ＣＫ，AQ，三维超声心动图评价参数心室腔大小心肌运动速度收缩功能每搏量，每分钟射血量心脏指数射血分数室壁节段运动异常积分左室收缩末容积舒张功能舒张功能不全的超声评价二维超声心动图NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005正常人23±6ml/m2松弛异常25±8ml/m2假性正常31±8ml/m2（≥34ml/m2）限制性充盈48±12ml/m2JAmCollCardiol,2005;45:87-92左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功能异常呈正比多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱肺静脉血流频谱组织多普勒血流扩布速度DopplerSignalsMeasurementsTransmitralInflowPeakEwavePeakAwaveE/AratioDecelerationAwavedurationIVRTTimetoonsetofEPulmonaryVenousFlowPeakSwavePeakDwavePeakARwaveARdurationDopplerTissueImagingPeakEmvelocityTimetoonsetofEmFlowpropagationvelocityVp二尖瓣血流频谱常用指标二尖瓣血流舒张早期峰值流速E峰：与舒张早期主动松弛有关二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关E/A比值（正常E/A＞1）E峰减速度时间（DT），心肌的松弛功能异常时，DT延长。左室等容舒张时间（IVRT）心动周期•正常值：E/A=0.75–1.5DT：160-240msIVRT的正常值：60-90ms检测方法highnormaldelayedrelaxationfillingpressure左房压对左室等容舒张时间的影响二尖瓣血流EA比与预后的关系•；肺静脉血流频谱常用指标收缩期峰（S波）值流速（PVs）舒张期峰值流速（PVd）减低－左室舒张早期松弛延缓房缩期流速Pva:正常＜35cm/s增大,持续时间延长－左室僵硬度增加A波间期（PvaD）:正常Ad/PvaD＞1PVs/PVd:正常值S/D≥1SDAr•检测前提：窦性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频谱•检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间检测方法‘a’reversalMitral‘A’durationPV‘a’duration肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比Ｓ波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即S波大小与左房压力呈负相关（ｒ＝－0.88）。S/D＜1提示左房压增高。多普勒超声心动图小结EA舒张功能正常松弛性和顺应性正常IVRT=60~90msEDT=160~240msE/A=1S/D≥1Ar35cm/sAd/Ard1舒张功能轻度减退松弛性↓：IVRT：90msEDT：240msE/A：0.75S/D：1Ar：35cm/sAd/Ard1舒张功能中度减退顺应性中度↓IVRT：=60~90msEDT：=160~240msE/A：=0.75~1.5S/D：≤1Ar：≥35cm/sAd/Ard：＜1假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同舒张功能重度减低顺应性严重↓--限制型充盈IVRT：=60msEDT：=150msE/A：1.5S/D：1Ar：35cm/sAd/Ard：1MitralinflowPVflow多普勒频谱观测指标正常人轻度减退假性正常限制型充盈松弛松弛+顺应顺应+松弛IVRT(ms)60-100100ms60-10060E/A10.750.75-1.51.5EDT(ms)160-2402401160-240150S/D11≤11Ar(cm/s3535≥35≥35#Ad/Ard1111#LV充盈压正常正常/略高增高显著增高LA压正常正常增高显著增高组织多普勒受心脏负荷影响少，更可靠正常值室间隔Ea＞8cm/s侧壁Ea＞10cm/s所有部位Ea/Aa＞1当Ea＜8cm/s并E/Aa＜1，往往提示舒张功能异常。检测方法normaldiastolicdiastolicsystolicdysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm舒张功能减退的组织多普勒表现EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒张功能减退的组织多普勒表现mmmmE/Ea是评估左室充盈压的良好指标E/E’＞10时判定PCWP＞12mmHg的敏感性为91，特异性为81%。E/E’＞15时判定PCWP多＞20mmHgSROmmen,RANishimuraetalCirculation2000E/Ea是评估左室充盈压的良好指标左室充盈压正常时，E/Ea＜8E/Ea10～15时，充盈压可疑↑E/Ea≥15时，充盈压肯定异常S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流传播速度评估舒张功能原理舒张早期LV主动松弛产生心腔内PG，驱动血流从MV口向心尖流动。LV压下降越快，血流从瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性减退时，LV舒张早期压力高于正常，瓣口至心尖各点间PG减小导致Vp下降（即D1、D2、D3各点压力依次减低的程度和速率↓，故Vp下降）。评估舒张功能方法一取心尖四腔切面，启动CDFI并调整M型取样线通过二尖瓣口至心尖使之与舒张期充盈血流平行，然后启动M型成像，在窦性心率者显示两个与E和A相关彩色血流，测量舒张早期充盈血流出现彩色混叠颜色变化前缘向心尖方向延伸4cm处的斜率。评估舒张功能方法二降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量最大速度点向心尖方向70%处混叠血流的最大斜率NormalVpSlowVpVp正常值：＞30岁者Vp＞45cm/s＜30岁者Vp＞55cm/sNormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized正常E/Vp=1.1轻度E/Vp=2.0重度E/Vp=3.0E/Vp比值与LA压力密切相关E/Vp＞1.5时LA压力增高。AMI后E/Vp＜1.5者的预后明显好于E/Vp≥1.5者。有报道E/Vp预测AMI后发生心衰及死亡的价值优于EF。左室充盈状态的综合判断MitralinflowPulmvenousflowTDIColourM-m