郭继鸿--舒张性心衰

舒张性心衰的新理念舒张性心衰的新理念北京大学人民医院郭继鸿主要内容1.舒张性心衰名称与定义2.舒张性心衰流行病学3.舒张性心衰机制（细胞、压力容量）4.舒张性心衰临床表现5.舒张性心衰诊断的1+1+1模式6.舒张性心衰治疗与预后舒张性心衰的名称与定义概念„传统观念电自律性兴奋性传导性机械收缩性心脏生理学特性„现代观念电自律性兴奋性传导性机械收缩性舒张性„舒张性心衰：经典概念心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。概念„舒张性心衰：近年概念„又称射血分数正常性心衰（HF-PEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50or0.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。概念舒张功能不全性心力衰竭(DHF)正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)正常射血分数心力衰竭(HF-NEF或HF-PEF)术语与名称的演变2009：舒张性心衰概念舒张性心衰的流行病学66-10375-8670-8475≥50402555-9578–7675–606865年龄段平均年龄美国(CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)收缩性心衰舒张性心衰5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF发病率(%)012345678910流行病学1.发生率较高（51%）OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.2.发病率有增高趋势流行病学3.易发人群„老年人，女性„高血压伴左心室肥厚„糖尿病„冠心病心肌缺血„肥胖„限制性和浸润性心肌病随年龄增加，动脉弹性降低，收缩压和脉压增加。加重了高血压病引起的心血管系统的重构。(50y40%,59y49%)流行病学3.易发人群„老年人，女性„高血压伴左心室肥厚„糖尿病„冠心病心肌缺血„肥胖„限制性和浸润性心肌病女性舒张性心衰的发生率高于男性(60%)，左室对高血压和房颤适应性的性别差异只能部分解释女性舒张性心衰发病率高的这一临床现象。流行病学3.易发人群„老年人，女性„高血压伴左心室肥厚„糖尿病„冠心病心肌缺血„肥胖„限制性和浸润性心肌病流行病学高血压左室纤维化、肥厚，动脉管壁胶原增多左室后负荷增加，收缩期室壁压力增加，舒张受损刺激左室肥大左室舒张性降低3.易发人群„老年人，女性„高血压伴左心室肥厚„糖尿病„冠心病心肌缺血„肥胖„限制性和浸润性心肌病流行病学关于糖尿病是否在没有冠心病和高血压的情况下，单独引起舒张性心力衰竭尚不肯定。3.易发人群„老年人，女性„高血压伴左心室肥厚„糖尿病„冠心病心肌缺血„肥胖„限制性和浸润性心肌病流行病学相对较少4.诱发因素„心房颤动„肺部感染„肾功能不全„贫血流行病学舒张性心衰的机制1.细胞-分子学机制2.容量-压力机制心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系收缩期舒张期等容收缩期快速射血期缓慢射血期等容舒张期快速充盈期(主动充盈)缓慢充盈期(被动充盈)心房收缩期收缩（contraction）舒缓（relaxation）顺应（compliance）心脏舒张性的基本概念心脏的舒张功能包括心脏的主动性舒缓（relaxation）和被动性充盈与扩张（compliance，顺应性）。舒缓开始于心室的射血后期，终止在心室的快速充盈期末。而顺应性开始于快速充盈期末，持续到该心动周期的结束，下个心动周期开始之时。舒缓性、顺应性与心动周期的关系见表机制心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系收缩期舒张期等容收缩期快速射血期缓慢射血期等容舒张期快速充盈期(主动充盈)缓慢充盈期(被动充盈)心房收缩期收缩（contraction）舒缓（relaxation）顺应（compliance）舒缓性舒缓性的决定因素包括心脏的负荷和去收缩活动。正常时心脏负荷包括心肌纤维的内部和外部承受的压力，以及血流动力学负荷（包括动脉阻抗、压力波的传播和Laplace的关系，心房、心室的相互作用等）。而去收缩活动（inaction）是指能量依赖性钙泵活动的过程中，心肌从收缩状态转变为去收缩状态，进而发生舒缓。机制心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系收缩期舒张期等容收缩期快速射血期缓慢射血期等容舒张期快速充盈期(主动充盈)缓慢充盈期(被动充盈)心房收缩期收缩（contraction）舒缓（relaxation）顺应（compliance）顺应性是指单位压力的变化能够引起的容积改变（dv/dp）,这是一个被动充盈和扩张的过程。顺应性的倒数称为心室僵硬度（stiffness），即单位容积的变化引起的压力变化（dv/dp）。而心肌硬度是指心肌受到应力（stress）能发生应变（strain）的一种特性，与心肌硬度平行的是心室腔硬度的概念，后者与心室质量、心肌硬度成正比，与心室容量成反比。心室肌硬度的增加、心室肥大、质量的增加、容量减少都能使心室腔硬度增加，顺应性降低。机制1.收缩：电机械耦联的结果（1）间期：40~60ms（50ms）（2）耦联因子：钙离子（3）耦联过程：①钙跨膜（电活动）②钙火花③去位阻效应④横桥滑动（机械活动）一、细胞分子学机制①钙跨膜正常时，细胞外的Ca2＋浓度是细胞内的1万倍。当心肌细胞膜上的Ca2＋通道开放时，钙离子将顺浓度差流入细胞内，同时，产生跨膜的电活动（除极）钙跨膜一、细胞分子学机制机制②钙火花经Ca2＋跨膜，细胞内游离Ca2＋升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2＋瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2＋升高100倍。肌浆网瞬间释放大量Ca2＋的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变”Ca2＋瞬间大量释放细胞膜肌浆网Ca2＋Ca2＋兰尼碱受体游离钙升高100倍细胞外细胞内一、细胞分子学机制机制③去位阻效应心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一过程称为“去位阻效应”。形成位阻效应肌钙蛋白移位去位阻效应一、细胞分子学机制机制④横桥滑动„去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。„收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张。„目前研究显示，舒张功能障碍是肌浆网回吸收钙离子减慢的结果肌钙蛋白移位去位阻效应肌动蛋白移动横桥滑动肌节缩短一、细胞分子学机制机制心肌收缩力与横桥的活化：机制机制一、细胞分子学机制2.舒张：去除收缩耦联的过程（去收缩过程）A.正常Ca2+运转B.交感兴奋时Ca2+运转机制一、细胞分子学机制2.舒张：去除收缩耦联的过程（去收缩过程）A.正常Ca2+运转B.交感兴奋时Ca2+运转Ca2+跨膜Ca2+瞬变10-7→10-5电机械收缩跨膜释放肌浆网机制一、细胞分子学机制2.舒张：去收缩耦联过程（去收缩过程）A.正常Ca2+运转B.交感兴奋时Ca2+运转Ca2+跨膜Ca2+瞬变10-7→10-5电机械收缩跨膜释放肌浆网舒张再摄入10-5→10-7去耦联机制一、细胞分子学机制2.舒张：去收缩耦联过程（去收缩过程）A.正常Ca2+运转B.交感兴奋时Ca2+运转↑Ca2+跨膜Ca2+瞬变10-7→10-5电机械收缩跨膜释放肌浆网舒张再摄入10-5→10-7去耦联收缩↑舒张↑机制一、细胞分子学机制2.舒张：去除收缩耦联的过程（去收缩过程）收缩后胞浆内Ca2+通过四个途径下降100倍，电机械耦联去除①②③④机制正常时，心肌细胞的弹性与肌联蛋白（Titin）密切相关，肌联蛋白横跨肌小节，在心肌细胞内起到分子弹簧链的作用。心肌细胞收缩时，肌联蛋白处于弹簧被压的状态，因而储存着弹性回复的势能2.舒张：肌联蛋白的弹性回复一、细胞分子学机制二、左室容量-压力机制„左室舒张功能障碍„心室硬度增大，扩张储备功能降低„左室长轴收缩功能减退„对运动的心率变时效应减弱(每搏量增加)„RAAS和交感神经系统激活机制正常收缩性心衰舒张性心衰Aurigemma,Zile,GaaschCirculation2005机制二、左室容量-压力机制左心室压力左心室容积舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.压力高，容积小机制压力高容积大二、左室容量-压力机制机制„不论收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高，只是两者引发的原因截然不同。换言之，收缩性心衰是因左室收缩功能障碍，不能有效射血而使舒张压升高，而舒张性心衰则是舒张功能障碍引起左室舒张末压升高，后者升高的程度更为明显。„左室舒张末压的升高将引起左房压升高，左房衰竭，进而引起肺静脉压升高，肺淤血、呼吸困难，甚至心室衰竭，这种殊途同归的过程可做为两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制。二、左室容量-压力机制心衰时正常时收缩期延长有效舒张期更短等容舒张期延长收缩期舒张期有效舒张期（EA间期）EA三、其他：有效舒张期的改变机制收缩期舒张期EA等容舒张期长心室因素心房因素PR间期过长/短影响E/A间期（有效舒张期）机制2.E峰受损心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年龄，均可引起心室充盈受损收缩期舒张期快速充盈缓慢充盈机制2.E峰受损心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年龄，均可引起心室充盈受损收缩期舒张期快速充盈缓慢充盈青年中年老年机制3.心房因素„心房的辅助泵作用约占舒张期功能的30%„心房肌纤维化、房颤、房室间期不良，均可导致心房辅助泵功能下降，影响舒张功能机制4.PR间期过长/短可使有效舒张期（EA间期）明显缩短„此时PR间期的不适当，可使EA间期更短，舒张功能受损更重（1）AV间期过短：A峰被切尾，E峰＋A峰（有效舒张期）缩短（2）AV间期过长：E峰被A峰切尾（EA融合），E峰＋A峰（有效舒张期）缩短AV间期过短QAEA间期缩短AV间期过长QAEA间期缩短机制舒张期E峰与A峰的持续时间代表二尖瓣开放时间，属于左室的有效舒张期。正常时，其持续时间约为整个心动周期的50%~60%，当E峰和A峰持续时间短于心动周期的40%~45%时，将明显影响心脏的舒张功能，甚至引起舒张性心衰。舒张性心衰的临床表现临床表现„左心衰竭：舒张性心衰患者存在肺淤血时，可出现心悸、气短、劳力性和夜间阵发性呼吸困难，甚至肺水肿。„右心衰竭：右室舒张功能障碍发生后，患者将出现体循环淤血：颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。临床充血性心衰中，约70%由收缩性心衰引起，30%由舒张性心衰引起。参数收缩性心衰舒张性心衰病史•冠心病•高血压•糖尿病•瓣膜性心脏病•阵发性呼吸困难+++++++++++++++++++++—+++体格检查•心界扩大•心音低钝•S3奔马律•S4奔马律•高血压•瓣膜返流•啰音•水肿•颈静脉充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X线(X-ray)•心脏扩大•肺淤血++++++++++++++++++++++++++临床表现舒张性心衰诊断的1+1+1模式诊断„过去，舒张性心衰因缺少特异性强、敏感性高的辅助诊断指标，其临床诊断变为排他性诊断（排除了其他疾病后的诊断），臆断性诊断（推理性诊断），试验性诊断（经治疗有效后的诊断）等经验诊断的模式。目前，组织多普勒诊断舒张性心衰敏感性高，特异性强，使舒张性心衰变为临床医生积极主动的诊断，十分明确的诊断。„舒张性心衰的诊断1+1+1模式：第一个1：病人确有心衰的症状或体征第二个1：LVEF50%第三个1：A.客观的实验室诊断依据B.诊断依据的积分需达1分„诊断必须有客观证据。„常不用有创性检查方法，客观的诊断证据主要依据无创性检查方法得出，因而有一定的局限性。„最重要的依据：来自于组织多普勒超声，包括心脏功能和结构参数。诊