PCT和IL-6检测的临床意义(1)

降钙素原和IL-6检测的临床意义沈茜长海医院实验诊断科细菌感染带来的挑战如何快速诊断治疗细菌感染和脓毒血症急性临床症状的患者•时间和治疗成本的压力•需要快速的决策–准确的治疗（抗生素）–其他诊断–住院临床科室面临的挑战如何快速诊断细菌感染和脓毒血症•重症高危患者或有相应临床症状的患者•具有病情进展迅速风险和死亡风险•需要临床做出快速决策–合理的治疗方案–治疗有效性评估–治疗方案的调整用具有重要的影响–鉴别诊断和治疗细菌感染和脓毒血症临床医师的挑战将对临床医疗和治疗费对死亡率有重要的影响—脓毒血症早期诊断—快速治疗和干预–住院率住院率、住院时间、治疗结果、治疗费用AncientEgyptianpapyrus:DangerousPrinciple(u-khed-u),Whensomethingcomesoutoftheintestine,andspreadsintheheartthentothebody,endingindeath.首次证实了脓毒血症的存在感染、全身炎症反应综合症（SIRS）、脓毒血症感染菌血症病毒血症真菌血症寄生虫血症其它SIRS创伤烧伤胰腺炎其它脓毒血症全身炎症反应综合征(SIRS)感染、重度的外伤、烧伤、出血性休克脓毒血症（sepsis）SIRS+感染重度脓毒血症（severesepsis）Sepsis+器官功能不全脓毒性休克（sepsisshock）Sepsisorseveresepsis+低血压多器官功能障碍综合征(MODS)InfectionReleaseofendotoxin/bacterialproductsReleaseofmediatorsofinflammationSepsisSeveresepsisSepticshockMODS/MOFRecoveryordeathTNF-αIL-6IL-1-α脓毒血症定义感染导致的SIRSSIRS炎症介质感染内毒素脓毒血症重度体温38℃or36℃心率呼吸90/min20min或机械通气过快(CO232Torr,4.3kPa)白细胞12,000或4,000/mm3or10%非成熟粒细胞Americancollegeofchestphyicians/societyofCCM(ACCP/SCCM)ConsensusConference1992在美国每年大约有750,000新发重症脓毒血症患者，死亡率为30-50%、1979-2000年脓毒血症的发病率上升191%。平均每例脓毒血症患者的治疗费用高达22100USD。疾病类型死亡病例/例/年重症的脓毒血症215,000急性心梗193,000肺癌156,000结直肠癌57,000乳腺癌42,000脓毒血症每年死亡病例明显高于心血管疾病和常见肿瘤数据来源：礼来网站DATAMANAGER1、脓毒血症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80%。2、脓毒血症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关。3、目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性。4、细菌血培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性。脓毒血症脓毒血症的进展和死亡率正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%KumarA,etal.CritCareMed.2006分子生物学检测临床微生物学检查微生物培养与鉴定血培养微生物镜检等临床诊断细菌感染和脓毒血症的方法速度慢、敏感性差1、对炎症和脓毒血症进行早期诊断2、高度的敏感性和特异性3、与疾病的严重度相关4、可以评价预后5、可对感染性疾病和非感染性疾病、系统性病毒感染或细菌感染进行鉴别诊断。6、半衰期满足临床使用、便于检测。理想的标志物应具备以下条件：生存死亡IL-6降钙素原（PCT）C反应蛋白（CRP）白细胞计数内毒素人白细胞DR抗原（HLA-DR）炎症和脓毒血症的生物标志物IL-6/PCT/CRP为主要的标志物感染后机体生物标志物释放的时间窗感染后机体降钙素原1993年Assicot首次报道在各种细菌感染后血清降钙素原（PCT）升高1998年Nylen等报道：PCT确实可以作为脓毒血症的生物标记物，PCT的释放是炎症过程的一环节。PCT是降钙素的前体、由116个氨基酸组成、分子量为12.7kDa的糖蛋白。PCT由N-ProCT、未成熟降钙素和骨钙素组成。PheAsnLysPheHisThr=Cleavageofendopeptidases=KatacalcinPCT的氨基酸序列=N-ProCT=Calcitonin56116LysArgCysGlyAsLeuThrSerCysMetLeuGlyThrTyrThrGlnAspPheProGlnThrAlaIleGlyYalGlyAla91ProArgAspMetSer9SerAsGluLeuArgAspMetSerValProAlaAsnGlnAsnPAMGlyLysLysHisProArgHisPAM=Peptidyl-AmidatingMonooxygenase1AlaProPheArgSerAlaLeuGluSerSerProAlaAspProAlaThrLeuSerGluAspGluAlaArgLeuLeuLeuAlaAlaLeuYalGlnAspGlnYalTyrAlaLysMetGlyGluArgGluGlnGluGlnGluLeuGluSerSerSerProSerAspLeuArgSerPCT由神经内分泌细胞（包括甲状腺、肺和胰腺组织细胞）表达，经酶切分解为降钙素（CT）、羧基端肽和氨基端肽。157-6091-96116N-Pro降钙素骨钙素NC左侧为正常组织，只有甲状腺和肺组织有少量分泌右侧为脓毒血症组织，身体所有组织都开始分泌PCTPCT的来源3、调节血管的收缩（通过诱导iNOS）生存死亡PCT的生物学作用1、具有时间依赖的趋化因子作用2、调节预炎因子的释放4、影响循环和肾功能Monoclonalanti-CalcitoninAntibodyLabelProcalcitoninCalcitoninKatacalcinMonoclonaleranti-KatacalcinAnitibodyBRAHMSPCT检测采用双抗体夹心二步法。待检标本与生物素化的单克隆及标记物标记的单克隆抗体一起孵育，形成抗原抗体夹心复合物。加入包被链霉亲和素的磁珠微粒，复合物与磁珠通过生物素和链霉亲和素的作用结合。n=4920.046ng/mlBRAHMSPCT健康人的Cut-Off值=0.05ng/mL95%percentile目前所有的PCT均溯源至BRAHMSPCTLIA，均采用一致的cut-off值1、PCT在人体内的半衰期为20-24小时，稳定性好，在正常人血清中含量极低。健康人PCT水平:46.7ng/L(第97.5百分位);中位值=12.7ng/LPCT的特点2、感染后2~4小时升高、12~24小时达峰值，表达水平无生理性节奏改变。3、血清和血浆均可检测，不受糖皮质激素用量的影响。PCT的特点4、PCT主要是在细菌毒素和炎性细胞因子的诱导刺激下产生，因此在病毒感染或自身免疫性疾病时水平很低。5、血清PCT水平高低还反映疾病的严重状态，也是判断预后和评价疗效的良好指标。PCT(ng/ml)50403020100SepsisSepsisSepsisShockn=19Severen=8Septicn=22Non=96Zenietal.ClinIntensCare(1994),suppl.PCT的临床应用脓毒血症诊断的特异性指标生存死亡ICU患者血清PCT、IL-6和CRP诊断脓毒血症、重症脓毒血症和脓毒性休克的敏感性和特异性MullerB,etal.CritCareMed2000;28(4):977-983PCT的临床应用脓毒血症诊断的特异性指标1、诊断脓毒血症、重症脓毒血症和脓毒性休克2、对临床疑有细菌感染和脓毒血症患者进行鉴别诊断3、评价系统性炎症反应和细菌感染的严重度生存死亡PCT的临床应用脓毒血症和细菌感染的鉴别诊断PCT和CRP在有炎症症状的患者对有无细菌感染进行鉴别诊断的Meta-分析总ROC图。该分析包括了12个独立临床研究的结果，每个点即为1个研究报道。SimonL,etal.ClinInfectDis2004;39:206~217PCTCRP是否进行抗生素治疗抗生素治疗的时间Lancet2004；363(9409):600-607PCT的临床应用指导临床抗生素的合理应用PCT的临床应用指导临床抗生素的合理应用JAMA2009；302（10）：1059~1066PCT的临床应用指导临床抗生素的合理应用基于PCT指导与标准临床路径在下呼吸道感染抗生素应用的作用—ProHosp随机对照临床试验PCT指导的抗生素应用率比标准临床路径要明显降低，同时也显著减少了抗生素应用的副作用JAMA2009；302（10）：1059~1066PCT的临床应用指导临床抗生素的合理应用Lancet2010;375:463–74Useofprocalcitonintoreducepatients’exposuretoantibioticsinintensivecareunits(PRORATAtrial):amulticentrerandomisedcontrolledtrialPCT组患者为307人、对照组患者为314人，均为ICU入院3天以上、并疑有细菌感染，年龄均＞18岁。评估指标是入院第28天和第60天的死亡率、及第28天时未用抗生素的天数。结果：在入院第28天和第60天死亡率两组无明显差异，但在第28天PCT组使用抗生素的天数平均减少2.7天。生存死亡PCT的临床应用指导临床抗生素的合理应用Lancet2010;375:463–74生存死亡PCT的临床应用指导临床抗生素的合理应用对于院外患者，瑞典的一个多中心研究，参加医疗单位为53个，患者458名。以PCT水平为指导，抗生素的使用率减少72%，患病的时间无延长，且腹泻等并发症减少。StolzDeral.Chest2007;131:9-19PCT指导抗生素的合理使用降低脓毒血症ICU和总住院时间生存死亡NobreV.etal,AmJRespirCritCareMed2008,177:498–505总住院时间从25天降低至19天ICU住院时间从9天降低至4天便宜的抗生素：头孢曲松贵的抗生素：美罗培南、利奈唑胺、环丙沙星PCT的临床应用指导临床抗生素的合理应用-经济效益CritCareMed2011;39（7）生存死亡使用PCT水平对脓毒血症诊断的原则1、高的PCT水平常发现在严重脓毒血症或脓毒性休克，多器官衰竭的风险增高。2、低PCT水平表明低的系统性炎症反应。炎症通常不是细菌感染所致或局部细菌感染，死亡的风险极低。Lancet2010;375:463–74＞90%生存死亡PCT水平对脓毒血症治疗监测的原则建议：用抗生素治疗的患者均要评估抗生素的有效性，最好每日检测PCT水平，调整抗生素的用量或停止用药。也可用于长期机械通气、免疫抑制剂使用和动静脉插管患者感染的监测。Lancet2010;375:463–741PCT的临床应用评估患者的预后472名ICU患者PCT≥天存活率明显低于≤死亡g/L。PCT水平的明显升高或持续升高常是疾病危重、伴有多器官衰竭的一个标志。高PCT水平者死亡率显著高于PCT水平正常或轻度升高者。JensenJU,etal.CritcareMed2006;34:2596-2602研究175例ICU患者，其中社区获得性肺炎（CAP）57例、通气相关性肺炎（VAP）61例、医院获得性肺炎（HAP）57例。第28天患者死亡率为18.3%，死亡者PCT水平明显高于存活着；以初始PCT水平作为预测死亡率的最适临界值为1.1g/L，最大PCT浓度预测死亡率的最适临界值为7.8g/L。PCT的临床应用评估患者的预后亡病程的患者观察PCT生存死PCT的临床应用器官移植后排异反应和感染的鉴别诊断SitterT,etal.JNephro;2002;15:297-3