神经系统的营养支持

神经系统疾病营养支持吉林大学中日联谊医院药剂科营养支持临床药师曲若宁内容概要一、神经系统疾病营养支持的重要性二、营养风险筛查三、能量与基本底物的供给四、营养支持途径的选择五、肠内营养开始的时间六、肠内营养配方的选择七、肠内营养输注方法的选择八、肠内营养支持监测一、神经系统疾病营养支持的重要性神经系统疾病神经系统疾病伴吞咽功能障碍神经系统疾病伴认知障碍神经系统疾病伴意识障碍急性脑卒中颅脑外伤痴呆脑肿瘤神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组EffectofMalnutritionAfterAcuteStrokeonClinicalOutcomeStroke.1996;27:1028-103216.3%数据分析表明持续一周的营养不良患者自由尿皮质醇升高、增加患者的不良结局。营养不良较营养适当的患者表现高应激状态、感染和褥疮几率增加。外伤型颅脑损伤营养支持NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:March19,20131适当的喂养时间2喂养方式：ENVSPN3免疫增强配方（益生菌、精氨酸、谷氨酸盐、核苷酸、ω-3脂肪酸）效果TBI患者行早期营养支持在降低死亡率，降低并发症和促进恢复等方面有优势在TBI急性肠道不耐受期，PN比EN降低死亡率和改善结局在降低感染并发症方面，免疫调节配方可能优于标准处方研究背景：META分析结果：1998-2013二、营养风险筛查8营养风险筛查——是否需要营养支持？营养风险筛查：发现营养相关并发症特征的过程,筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善。美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（A）CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计评分≥3分，被认为有营养风险存在神经系统营养支持适应证共识一、神经系统疾病伴吞咽功能患者肠内营养支持急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养支持（Ib级证据）卒中吞咽障碍患者早期肠内营养可降低死亡率（Ib级证据）卒中吞咽障碍患者早期PEG可能增加不良预后危险（Ib级证据）恢复期卒中吞咽障碍患者PEG比NGT喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善明显和病死率下降（Ib级证据）ASPEN、ESPEN、CSPEN均推荐卒中伴吞咽障碍患者急性期（4周内）肠内NGT喂养，恢复期（4周后）PEG喂养《神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识》2010年中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组二、神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持痴呆患者经口补充营养能够增加体重（Ⅱa）三、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，短期（4周内）推荐NGT喂养，长期（4周以后）推荐PEG喂养（D）神经系统营养支持适应证共识三、能量与基本底物供给能量与基本底物供给热能需要量评估：根据Hartis—Benedict公式算BEE(W：体重kg，H：身高cm，A：年龄)BEEwomen(Kcal/day)=655.10+9.56W+1.85H-4.68ABEEmen(Kcal/day)=66.47+13.75W+5.0H-6.76A总能量消耗TEE=BEE×应激系数×活动系数（kcal/d）《神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识》2010年中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组临床药物治疗学（第8版）：营养应激系数大手术1.1~1.2感染1.2骨折1.2~1.4外伤1.4~1.6败血症1.6烧伤1.6~2.0活动系数卧床1.2下床1.3能量与基本底物供给2002年ASPEN推荐间接测热法，加强营养支持的个体化2009年ESPEN推荐危重症患者可以25Kcal/(kg．d)作为能量供给目标CSPEN推荐根据病情轻重调整基本底物供给：重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ16分]须降低能量供给，减轻代谢负担神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组•推荐意见：•非卧床患者：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7:3~6:4，热氮比=100~150:1。•轻症卧床患者：20~25K/(kg.d)，糖脂比=7:3~6:4，热氮比=100~150:1。•重症急性应激期患者：20~25K/(kg．d)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）三大营养要素糖类占总能量50%~70%静脉注射用葡萄糖是一水合物供能3.4kcal/g;饮食中葡萄糖能量密度4kcal/g每日需要量150g~250g脂肪占总能量30%~50%脂肪能量密度9kcal/g;脂肪乳中含甘油能量密度增至10kcal/g氨基酸能量密度4kcal/g轻度应激1~1.2g/kg·d-1中度应激1.2~1.5g/kg·d-1重度应激1.5~2g/kg·d-1四、营养支持途径Non-nasogastric(NNG)FeedingVSNGFeeding（非鼻饲和鼻饲喂养）TheNNGgroupwasassociatedwithatrendtoreducemortalityrateandshortenventilatorday,whereasfailingtoshowstatisticalsignificances.非鼻饲组与降低死亡率相关，缩短呼吸机天数NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:March19,2013营养支持途径的选择—EN?orPN?推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级证据）不耐受肠内营养患者选择肠外营养神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组鼻胃管(nasogastrictube，NGT)鼻肠管(nasaljejunaltube，NJT)经皮内镜下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)鼻胃管(NGT)简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认鼻肠管(NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者(Ia级证据)重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高，肺炎发生率低（lb级证据）肠内营养输注管道选择长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。推荐意见：短期（4周）肠内营养患者首选NGT喂养（A级推荐）不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT喂养（A级推荐）长期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）五、肠内营养开始时间EarlyVSDelayedFigure2.ComparisonoftheeffectofearlyfeedinganddelayedfeedingonoutcomesinpatientswithTBI.AfterTBI,earlyinitiationofnutritionisrecommended.NutritionalSupportforPatientsSustainingTraumaticBrainInjury:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveStudiesXiangWang,YanDong,XiHan,Xiang-QianQi,Cheng-GuangHuang,Li-JunHouPublished:March19,2013肠内营养开始时间早期（72h内）肠内营养支持有助于改善患者预后（Ⅱb级证据）急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级证据）颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级证据）神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组六、肠内营养配方选择肠内营养配方选择推荐意见：胃肠道功能正常：首选整蛋白标准配方（D级推荐）有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）消化或吸收功能障碍：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）便秘：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）限制液体入量：选用高能量密度配方(D级推荐)糖尿病或血糖增高：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）高脂血症或血脂增高：选用优化脂肪配方（D级推荐）低蛋白血症：选用高蛋白配方（B级推荐）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐）病情复杂：根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）肠内营养制剂的类型分类产品剂型及规格适应证氨基酸型肠内营养粉（AA）维沃®粉剂，80.4g/300ml重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的患者的肠内营养支持。短肽型肠内营养混悬液（SP）百普力®混悬液，500ml/瓶胃肠道有功能或部分功能而不能或不愿吃足够食物以满足机体营养要求的肠内营养治疗的病人。整蛋白型肠内营养混悬液（TPF）能全力®混悬液，500ml/瓶胃肠道有功能或部分功能而不能或不愿吃足够食物以满足机体营养要求的肠内营养治疗的病人。疾病特异性肠内营养混悬液（TPF-MCT）康全甘®混悬液，500ml/瓶脂质代谢障碍的、不能摄食或摄入不足以机体营养要求的患者，包括：胆盐缺乏患者、胰酶缺乏患者、淋巴转运异常患者。肠内营养混悬液（TPF-DM）康全力®混悬液，500ml/瓶需要控制血糖水平的患者，主要适用人群为糖尿病患者。氨基酸型肠内营养粉（AA）营养素组成：营养素来源热能比糖类麦芽糖糊精、淀粉246.8kcal82%脂肪聚氧乙烯山梨糖醇酐一油脂8.1kcal4%蛋白质18种氨基酸43kcal14%肠内营养粉（AA）维沃说明书氨基酸型肠内营养粉（AA）能量密度：1kcal/ml渗透压：610mOsm/kgH2O（肠道渗透压320mOsm/kgH2O）可能发生高渗性腹泻低脂、无渣配方,无需消化即可被吸收味道差糖尿病患者慎用适用人群：胰腺炎的恢复期；消化道术前准备；短肠综合征的患者；消化道手术后吻合