小儿心衰的护理

小儿心衰的护理-------NICU莫雪佳心力衰竭：指由于心功能减损，虽经发挥代偿能力后，心输出量仍不能满足静息或活动情况下全身组织代谢的需要，因而体内有关部位发生血液淤积，产生一系列临床症状和体征的临床综合征。多发生于一岁以内，诱因多为重症肺炎，毛细支气管炎。+病因1、心源性以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心糖原积累病等亦为重要原因。2、肺源性婴幼儿时期常见支气管肺炎、毛细支气管炎、儿童时期常见于哮喘持续状态。3、肾源性急性肾炎所致的急性期严重循环充血。4、其他克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B₁缺乏、电解质紊乱和缺氧等均可引起心力衰竭。临床表现㈠全身症状：淡漠、乏力、多汗、食欲减退，消化功能低，生长发育停滞，喂养困难，吮少量奶即呼吸困难，疲劳拒食，喜靠大人肩上（婴幼儿端坐呼吸）。临床表现㈡肺循环淤血表现：1.呼吸急促：快而浅表，活动后加重。婴幼儿哭闹，吃奶时显著。(早期表现)2.咳嗽：干咳或血性泡沫痰。3.紫绀4.肺部啰音：肺部可有湿啰音或哮鸣。临床表现㈢体循环静脉淤血表现：+1.肝肿大：短期内增大1.5cm以上，早期表现和最常见体征。2.颈静脉怒张：婴幼儿不明显，但可观察手背静脉充盈情况。如半坐位，将手抬至胸骨上窝水平或略高时，如仍显手背静脉充盈时表明静脉淤血。头皮静脉。3.水肿：下垂部位，但婴幼儿细胞外液分布均匀，水肿不明显，有时仅眼睑、面部轻度浮肿。4.紫绀：指趾末端、鼻唇周围。临床表现心衰的分度据临床表现，心功能障碍的严重程度分4级：I级：一般体力活动不受限；II级：活动轻度受限，休息时无症状，但中等体力活动时即出现症状。亦称Ｉ度心衰；III级：活动明显受限，活动稍多即出现明显症状，亦称II度心衰；IV级：任何活动均有症状，在休息时也有症状，亦称III度心衰。临床表现婴儿的心功能分级：I级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异；II级：在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗，较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育正常；III级：吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延长，生长发育因心衰而落后；IV级：休息时也有症状，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗诊断㈠具备以下四项考虑为心衰1.呼吸急促:婴儿60次/分，幼儿50次/分,儿童40次/分2.心动过速:婴儿160次/分，幼儿140次/分,儿童120次/分3.心脏扩大。4.烦躁,喂养困难,尿少,水肿,多汗,青紫,呛咳,阵发性呼吸困难（出现两项以上）。诊断㈡具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊:1.肝脏肿大:婴幼儿≥3cm,儿童1cm,短时间内进行性肿大更有意义。2.肺水肿。3.奔马律。治疗原则强心利尿扩血管治疗1、病因治疗2、一般治疗：⑴休息：半卧位卧床休息，避免烦躁，哭闹，必要时用镇静剂，鲁米那钠5—8mg/Kg冬非合剂0.5—1mg/㎏，水合氯醛0.5—1ml/㎏，大儿童可用吗啡0.05mg/㎏。⑵饮食：易消化。⑶限制入液量：婴幼儿60—80ml/㎏/d，年长儿40—60ml/㎏/d，生理需量。⑷吸氧：气急，紫绀者。治疗3、洋地黄类药物：⑴西地兰。2岁以下0.03—0.04mg/㎏，2岁以上0.02--0.03mg/㎏，首剂给1/2，余量分2次，隔4—6小时一次，一般8—12小时饱和。如心衰仍未纠正，12小时后给维持量。口服地高辛，2岁以下0.05—0.06mg/㎏，2岁以上0.03—0.05mg/㎏，1/4—1/5总量维持，qd—Bid。治疗洋地黄中毒及注意事项+在肝肾功能障碍、酸碱平衡紊乱、低钾、高血钙、心肌炎及大量利尿剂后可发生中毒反应。表现为心律失常，恶心，呕吐，嗜睡，头晕，纠正时立即停用洋地黄类药及利尿剂，适量补钾。心肌炎总量减1/3;未成熟儿新生儿总量减1/2—1/3使用钙剂间隔4—6小时治疗4、降低心肌前后负荷药物：（1）利尿剂：速尿1mg/㎏DHCT1—2mg/㎏（2）血管扩张剂：儿茶酚胺类药物酚妥拉明：0.25—1mg/㎏6—8小时重复;治疗5、非洋地黄类正性肌力药多巴胺20mg/支,200—300mlGS，加入静点，血压升高则停。6、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）最多的两种ACEI是卡托普利和依那普利。治疗7、心肌代谢赋活药（1）辅酶Q10能增强线粒体功能，改善心肌的能量代谢(提高心肌内产生ATP)，改善心肌的收缩力，还能保护缺血心肌。辅酶Q10口服用量lmg/kg.d。（2）1．6二磷酸果糖(FDP)可调节葡萄糖代谢，促进磷酸果糖激酶活性，刺激无氧糖酵解。用量为每次100-250mg/kg,1-2次／日，静注，7-10日为1疗程。西地兰注射液使用注意什么？用药前用药时用药后用药期间用药前静脉注射时用1ml注射器住准确抽取药液，再用葡萄糖溶液稀释，给药前测小儿心率1分钟，若新生儿﹤120次/分，婴儿﹤100次/分，幼儿﹤80次/分，学龄儿童﹤60次/分，或心率不齐，应及时联系医生用药时静脉给药时速度要慢，不与其他药液混合，密切观察脉搏变化用药后用药后1-2小时药监测患儿心率和心律，注意心衰是否改善，以配合医生调整用药计划。用药期间1.多给患儿使用含钾的食物，如香蕉、桔子等，或按医嘱给氯化钾溶液。（因患儿呕吐、腹泻、使用利尿药物易引起钾的丢失，导致低血钾，低血钾时引起洋地黄药物中毒的常见诱因）2.同时暂停含钙量高的食物（因钙对洋地黄药物有协同作用，易引起中毒反应）3.用药期间密切观察患儿反应，若出现中毒反应应及时报告医生，并准备好急救药品（钾盐、利多卡因、阿托品等）遵医嘱使用中毒反应1.心脏反应：最常见的是心律失常2.消化道反应：食欲不振、恶心呕吐、腹泻3.神经系统反应：嗜睡、头晕、头痛、视力模糊等几种常见先天性心脏病的鉴别表+疾病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症分类左向右分流型右向左分流型症状一般发育落后，乏力，活动后心悸，咳嗽，气短，晚期出现肺动脉高压时出现青紫同左同左发育落后，乏力，青紫，（吃奶，哭叫时加重）蹲踞，可有阵发性昏厥房缺室缺动脉导管未闭法洛四联症心脏体征杂音部位第2、3肋间第3、4肋间第2肋间第2、3肋间杂音性质和响度II~III级收缩期吹风样杂音，传导范围较小II~IV级粗糙全收缩期杂音，传导范围广II~IV级连续性机器样杂音，向颈部传导II~IV级喷射性收缩期杂音，传导范围较广震颤无有有可有P2亢进，分裂固定亢进亢进减低房缺室缺动脉导管未闭法洛四联症X线检查房室增大右房、右室大左、右室大，左房大左室大左房可大右室大，心尖上翘呈靴形肺动脉段凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清晰肺门“舞蹈有有有无心电图不完全性右束枝传导阻滞，右室肥大正常，左室或左、右室肥大左室肥大，左房可肥大右室肥大护理问题潜在并发症活动无耐力营养失调－低于机体需要量生长发育改变有感染的危险焦虑血氧饱和度↓有关。组织缺氧有关血氧↓影响生长发育有关。与机体抵抗力低有关。心力衰竭感染性心内膜炎脑血栓与疾病的威胁和对手术担忧有关。护理措施建立合理的生活制度供给充足的营养预防感染注意观察病情，防止并发症发生心理护理建立合理的生活制度保证睡眠休息安排好作息时间安排适当活动量避免引起情绪激动避免引起大哭大闹卧床休息供给充足的营养充足能量蛋白质维生素耐心喂养少量多餐避免呛咳无盐饮食低盐饮食注意营养搭配预防感染避免受凉避免交叉感染防止感染性心内膜炎发生观察病情，防止并发症发生注意生命体征变化，避免诱因（活动、哭闹、便秘），防止缺氧发作。一旦发生置于膝胸卧位，给予氧气吸入。法洛四联征患儿血液粘稠度高，平时多饮水防止血栓形成。尤其是发热、出汗、吐泄时，更要注意供给充足的液体。观察有无心衰的表现。心理护理关心爱护态度和蔼建立良好护患关系消除患儿紧张心理