人工肱骨头置换术的手术配合

人工肱骨头置换术的手术配合宗丹综述•人工肱骨头置换术是对由于肱骨近端复杂骨折、移位严重而无法重建的肱骨头使用人工假体置换的治疗方法。肱骨头近端复杂骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，常发生肱骨头脱位，部分患者同时合并肱骨头粉碎，少数合并臂丛神经损伤，以老年女性多见。一、适应症•1.肱骨近端粉碎骨折年龄在60岁以上、肱骨近端粉碎骨折难以复位，由于血液供应中断，一些游离骨块将坏死，需行人工肱骨头置换，包括：肱骨近端“四块型”骨折，有移位或脱位者；肱骨近端压缩性骨折，关节面塌陷40%以上；肱骨头劈裂。一、适应症•2.骨关节炎对于骨关节炎选择人工肱骨头置换还是全肩关节置换仍存争议，各有优缺点。临床研究表明当肩胛盂仍呈同心圆，而无前方或后方的破坏时，人工肱骨头置换术能获得成功，而当肩胛盂扁平并已破坏，肱骨头向后半脱位时，人工肱骨头置换术结果不理想。一、适应症•3.肩袖撕裂关节病虽然对不可修复性肩袖撕裂患者行全肩关节置换术后疼痛缓解明显，功能和运动改善显著，但长期随访研究显示肩胛盂假体松动与不可修复性肩袖撕裂有关。而人工肱骨头置换术能使约75%的盂肱关节炎伴严重肩袖功能不全的患者显著缓解疼痛，也使运动功能和肌力获得一定的改善。目前一致认为，对肩胛盂骨质不良、不可修复性肩袖撕裂和肱骨头缺血性坏死而肩胛盂关节面正常的患者应行人工肱骨头置换术。二、禁忌症•1.全身多发损伤，有生命危险者。•2.近期或急性感染。•3.神经病性关节病。•4.肩袖和三角肌功能均丧失。三、术前准备•1.术前摄对侧肩关节X线片，确定假体型号。•2.如果是骨折，由于局部疼痛，麻醉前难以进行完善的皮肤准备。在等待手术期间，可在病人腋下放一浸有杀菌剂的小垫，以减少局部细菌并防止皮肤糜烂。麻醉后再备皮。•3.术前静脉应用抗生素。四、麻醉和体位•手术可在全身麻醉或斜角肌间沟阻滞麻醉下进行。手术床头升起30°～40°，病人呈半坐位，患侧肩部垫高，患侧上肢用无菌巾包裹。五、手术步骤•.以肱骨近端骨折行人工肱骨头置换为例。手术入路采用三角肌与胸大肌间入路，于三角肌与胸大肌间隙显露头静脉并向内侧牵引，三角肌向外牵引，术中需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌腱长头、冈山肌和肩胛下肌重要结构。如大小结节分离，则先行钻孔，引入5号肌腱线备有，显露肩关节，去除肱骨头，假体后倾30~35度插入髓腔，并用骨水泥固定。采用5号肌腱线把大小结节与假体翼缝合，再与肱骨干近端外侧皮质缝合，为确保结节与肱骨干骨性接触，缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质，使之渗血，为骨性愈合创造最佳机会。必要时取自体松质骨植骨。对于肱二头肌长头肌腱离断后能缝合的缝合，不能缝合的将其远端与联合腱缝合。彻底冲洗创口，放置负压引流管，结束前检查肩关节各项无张力活动的范围，为早期康复锻炼提供依据。六、护理•1、术前护理•1.1心理护理术前一天到病房探视患者，了解患者状况，根据患者特点（年龄、性别、职业、文化程度等），进行针对性教育。向患者及家属介绍手术目的、方法、安全性、先进性及手术室一般情况，让患者对手术室环境有初步了解，取得患者合作，以消除患者紧张、焦虑心理，积极配合手术。•1.2物品准备骨科器械包，肩关节手术置换器械，5号肌腱线，高压冲洗枪，电刀，电钻，电锯，负压球，抗菌缝线。六、护理•2、术中护理•2.1巡回护士配合严格查对患者的姓名、床号、年龄、性别、手术部位，核对无误后将患者推入手术间，开放静脉通路确保通畅。配合麻醉协助全麻给药，在麻醉诱导期患者易出现躁动及血压下降，巡回护士应准备好各种抢救药品并用约束带固定好患者。抗生素的应用：为控制感染术前常规应用抗生素，抗生素应在术前30分钟输入患者体内，使用抗生素前核对皮试结果、药名、药量、剂量、使用方法，现配现用。用药过程注意观察有无反应。•体位护理：患者采用沙滩椅位，体位摆放要求严格，与手术医生共同完成。先调整手术台面头低脚高15°，然后头与躯干抬高，与水平线呈40~50°，最后将腿板下压30°左右，膝关节摆正使小腿自然下垂保护腓骨小头不受压，用中单分别固定骨盆、股骨中段防止患者下滑，固定好患者的头部，保护全麻后患者的颈椎。术中协助麻醉师观察生命体征：在安放假体过程中骨水泥可造成血压骤降，因此应协助医生观察生命体征，做好有效抢救，并随时检查静脉输液管路及尿管通畅。术后认真检查全身皮肤有无受压、损伤，由巡回护士与麻醉师共同送回麻醉苏醒室。六、护理•2.2洗手护士配合器械管理：骨科器械与特殊器械分别有序放置两个无菌台上，护士熟悉器械性能，根据手术步骤及医生的习惯准确无误地传递器械，娴熟、默契地配合医生。•防止术中感染：手术器械及假体严格灭菌并保持无菌状态，医生戴双层无菌手套，一旦发现或怀疑污染，应立即加以覆盖或更换被污染的物品，术中高压冲洗枪彻底冲洗，使用含庆大霉素的骨水泥预防感染。七、小结•1.严格执行无菌技术原则，避免感染发生。术前使用抗生素，术中严格消毒、铺单；洗手护士严格管理手术区域，术毕前彻底冲洗刀口。术前充分评估患者状态，准备好术中所需物品，减少进出手术间的次数，控制参观人员人数。•2.巡回护士充分准备是手术顺利进行的直接保证，洗手护士默契配合是手术成功的关键。了解手术医生的习惯，使术中各项护理准备工作先于医生的操作，做医生的得力助手，使手术快速有序进行。