CT检查技术的临床应用概要

CT检查技术的临床应用•CＴ检查技术是多种多样的，用于各系统疾病的检查时，既有相同的扫描方法又有特殊的扫描方法及其图像后处理。临床应用选择时，既要满足临床的诊断要求，较好地显示病变的全貌及特征，又要考虑尽可能减少病人的X线剂量和检查费用。一般的选择原则是首选能解决问题的简单的扫描方法，后选复杂方法。最好制定各个部位相应的CT扫描常规，便于规范操作。本章根据检查的部位，分别加以阐述。•颅脑•CT的临床应用最早是用于颅脑检查，目前已积累了丰富的经验，CT扫描方法多选择CT平扫，增强扫描和相应的图像后处理。可根据临床的诊断要求进行选择。•一、平扫•急性脑出血、脑梗死、颅脑外伤、脑先天性畸形、脑萎缩、脑积水等疾病，一般只做平扫，必要时增强扫描。扫描时多用横断层面，有时加用冠状层面扫描。冠状层面图像能较好显示大脑深部，大脑凸面，接近颅底的脑内和幕下病变。•1．横断层面扫描扫描的基线有听眦线或称眶耳线（orbitomeatalline;OML），即眼外眦与外耳道口的连线（图2-12-1）。还有瑞氏线（Reidline;RL）或称听眶下线，即眶下缘与外耳道口的连线。听眶上线或称眉听线，即眉弓上缘的中点与外耳道口的连线。三种基线中以OML最常用。•扫描时病人常规取仰卧位，下颌内收，头先进。体表定位时，扫描机架上的指示灯的定位线与OML平行，以此为基线。•要求头部两侧基本摆平，目的是使每层图像两侧对称，准确地反映该层面的解剖结构，有利于病变的发现和两侧结构的对比。扫描时从基线开始以层厚8～10mm，层距8～10mm连续由下至上逐层扫描，直至脑实质全部扫完为止。头顶是癫痫病灶的好发部位，注意不要漏扫。欲观察后颅窝及桥小脑角的病变，扫描层面则与OML的耳端成15～20°角。扫描发现较小病变时，可在病变区域作重叠扫描或加作薄层扫描。病变位于颅底部的加作图像堆积扫描，以减少颅底骨质引起的伪影。•2．冠状层面扫描扫描时的病人体位：①病人可取仰卧位或俯卧位，头部过伸，头先进。仰卧位时取颌顶位（图2-12-2），俯卧位时取顶颌位（图2-12-3）。顶颌位较常用，要求以下颌为支点，头部两侧基本对称。扫描机架上的指示灯的定位线打到头顶，摄取头颅侧位定位图。倾斜扫描机架使扫描层面尽可能与OML垂直；②颅脑扫描范围应从额叶到枕叶，以层厚10mm，层距10mm，连续逐层扫描，直至脑实质全部扫完为止。•冠状层面扫描对大脑深部病变可以观察其向上下扩展的情况以及和脑室的关系；对大脑近穹隆部的病变可避免在横断层面扫描时出现的部分容积效应的影响；对脑内接近颅底的病变，如额底部，鞍区与中颅窝的病变也有助于了解病变与颅骨的关系及其扩展的情况；对后颅窝内肿瘤则可帮助了解其与岩骨、四脑室及天幕的关系；•③鞍区扫描范围应视蝶鞍大小而定，原则上包括蝶鞍前床突和后床突，较大的占位应较好地显示病变的全貌及特征。扫描层面尽可能与蝶鞍后床突平行或与鞍底垂直，层厚、层距选1~3mm，进行连续逐层靶扫描或容积扫描；④冠状层面扫描由于病人体位不适，容易动、难固定，同时由于厚的颅底及鼻窦、鼻腔等含气结构的X线吸收差别较大，容易产生伪影而影响图像质量。•二、增强扫描•1．适应证在平扫的基础上，对怀疑血管性、感染性及占位性的病变，均需加作增强扫描；垂体微腺瘤的病人可以不做平扫而直接行冠状薄层靶增强扫描；脑瘤术后随访可直接增强扫描。•2．扫描前准备增强扫描前4～6h空腹，扫描前为病人做碘过敏试验，试验呈阴性者请病人或家属在对比剂检查说明书上签字，方能实施增强扫描。•3．扫描方法横断层面和冠状层面均能进行增强扫描，扫描参数与平扫相同。对比剂的注射方式首选静脉团注法，以2.5～3ml/s的速度团注对比剂50ml，再对平扫范围进行普通增强扫描。•三、图像后处理•1．重建技术螺旋扫描后，对于图像显示不全的病人，可改变视野，进行图像重建，使缺失的部分显示到有效影像中。还可改变算法、视野、改变重建间隔，再次进行图像重建。比如鞍区的小视野薄层重建可显示出体积仅数mm的微小腺瘤及它的许多间接征象，对大的垂体瘤可分辨其与血管的关系。因此重建技术成为诊断垂体瘤的重要手段之一。•2．重组技术•（1）脑CTA：是一种创伤小，安全可靠的新方法，众多资料表明脑CTA在诊断脑动脉瘤及脑血管畸形方面，有较高的阳性检出率和确诊率，特别是直径在5～32mm的动脉瘤均能予以满意显示，且与DSA结果一致。优点是创伤小，可进行全方位观察，对脑动脉瘤的诊断极具应用价值（图2-12-4）。•脑CTA检查应在螺旋CT机上先行颅脑CT平扫，以确定病灶位置。CTA扫描前的准备与增强扫描相同，扫描时螺距为1或1.5mm，层厚1mm，重建间隔0.5mm，矩阵512×512个，注射速度3.5～4ml/s，静脉团注对比剂100ml，注药后15～18s开始螺旋扫描。扫描结束后再行颅脑常规增强扫描，这样即可以了解脑血管的情况，又可以了解血管之外的颅脑内诸结构的情况及局部病灶的情况。扫描所获CTA图像经MIP重组成血管影像，去掉骨组织及其它高密度影，以显示血管；可旋转MIP图像多角度观察，显示血管情况。还可充分利用CTA图像进行MPR及SSD重组，从二维、三维概念获取更多的诊断信息。•（2）脑CT血流灌注成像：是一种简便易行的新方法，需在螺旋CT机上进行扫描，并专用软件分析实施。对缺血性脑梗死的早期诊断具有明显的优越性，可半定量分析及动态观察脑内缺血性病变的位置、范围、程度等。检查前的准备工作同增强扫描，扫描时应先行横断层面平扫。根据平扫表现及临床体征，选择一个可能发生梗死的层面为重点观察层，然后使用高压注射器经肘静脉团注50ml对比剂，注射速度3～7ml/s，注射开始后5～7s对选定的层面进行连续多次扫描。•管电流200mA，1s/层，层厚10mm，共扫描50层左右，最后进行横断层面常规增强扫描。脑CT血流灌注获得每一象素注射对比剂后的时间密度曲线，根据不同的数学模型计算出各象素的脑血流图（cerebralblood；CBF）、脑血容量图（cerebralbloodvolume；CBV）、对比剂峰值时间图（timetopeak；TTP）等，再经伪彩色处理得到上述各参数图。为保证脑血流灌注的图像质量以及各灌注参数的准确性，选好注射对比剂的速度和扫描时间是关键技术。另外，血脑屏障的完整，对比剂有无外渗也应考虑。CT灌注扫描对噪声非常敏感，因此，小脑，脑干等伪影较多的部位其应用受到限制。•3．图像显示横断层面图像窗宽80～100Hu，窗位35～40Hu；冠状层面图像窗宽取120～140Hu，窗位40Hu左右；对脑外伤及可疑颅骨受损病人，常规加摄骨窗片，窗宽1400Hu，窗位400Hu；对兴趣区可局部放大显示；脑池造影CT图像窗宽200～2000Hu，窗位250～400Hu。•四、脑池造影CT•脑池在平扫即可显示，但注入对比剂后对比度提高，特别是桥小脑角池和鞍上池显示更清楚。因而对于桥小脑角、脑干和颅底区的病变，CT平扫不能明确诊断时，可辅以脑池造影CT扫描。扫描前需行腰椎穿刺术将阳性对比剂（如非离子碘剂）或阴性对比剂（如过滤的空气）注入脊蛛网膜下腔，经体位引流，对比剂充盈脑池后行冠状层面扫描。或行颞骨高分辨力扫描。如需观察脑脊液的动力学变化，于注入阳性对比剂后2h、6h、12h和24h扫描，必要时还可于48h和72h再次进行扫描。由于MRI对幕下小脑的病变、桥小脑角的病变，诊断微小听神经瘤和管内听神经瘤有其独特优势，有基本取代脑池造影CT的趋势。头颈部•一、眼眶•眼眶CT主要用于眼球突出的病因诊断，对眼内肿瘤，眼肌肥大，炎性假瘤和血管性疾病的诊断有特殊价值。也用于眼外伤和眶内异物的检查。•1．横断层面扫描常规采用横断层面平扫，病人取仰卧位，头先进。闭眼或双眼平视前方，扫描时眼球不要转动。可体表定位也可在头颅侧位定位图上设定扫描范围。从眶下壁扫描至眶上壁。扫描层厚2～3mm，层距2～3mm行无间距逐层扫描或螺旋薄层扫描。•2．冠状层面扫描当病灶位于眶上、下壁时，为更好地显示眶壁骨质破坏的情况，可加作冠状层面平扫。病人取俯卧位或仰卧位，头过伸、头先进。扫头颅侧位定位图，定位时以扫描层面尽量与听眦线垂直为原则，从眶尖或中颅窝扫描至眼睑。扫描条件与横断层面扫描相同。•3．增强扫描对浸润性病变的定位及了解病灶血供情况可加做增强扫描。增强扫描前的准备工作必不可少，扫描条件同平扫。•4．图像后处理图像后处理应注意①扫描结束左、右眼眶分别进行MPR，作为横断面图像的补充；②图像显示时软组织窗宽180～240Hu，窗位35～40Hu；骨窗窗宽1400Hu，窗位400Hu；也可采用局部放大或重建放大技术观察眼眶细节并测量CT值。•二、耳部•耳部颞骨CT常规选用薄层靶扫描或高分辨力扫描，可清楚显示中耳及内耳结构，适用于先天性耳畸形、中耳炎性疾病、肿瘤性疾病、颞骨外伤等检查，一般横断层面平扫，必要时加作冠状层面扫描或增强扫描。由于颞骨内结构排列方位不同，在不同位置的层面上同一结构显示程度有差别，因此应根据具体要求选择适当的体位。•1．横断层面扫描病人取仰卧位，在头颅侧位定位图上，以扫描层面平行于外耳道与眶下缘的连线，从外耳道扫描至岩骨上缘。层厚、层距1～2mm，视野25cm，选高kV、大mA，大矩阵512×512个以上的高分辨力扫描。能较好显示锤骨和钻骨的关系、鼓窦入口、耳蜗、咽鼓管、颈动脉管、颈静脉孔、舌下管等颅底结构。若需较好显示面神经水平段和膝部、外半规管、卵圆窗、圆窗和前庭导水管等，可取扫描层面平行于外耳道至眶上缘的连线进行扫描。•2．冠状层面扫描可较好显示外半规管、钻镫关节及镫骨与卵圆窗的关系。病人俯卧或仰卧、头过伸，头先进，力求头部两侧位置对称。在头颅侧位定位图上，以扫描层面平行于下颌骨升支后缘，从外耳道前壁扫描至乙状窦前壁。扫描条件与横断层面扫描相同。•3．图像后处理图像后处理应注意：①内耳骨算法扫描后，可选软组织算法再次重建图像。图像显示软组织窗宽200～300Hu，窗位40Hu；骨宽窗位2000～4000Hu，窗位400～600Hu；②容积数据还能进行仿真内镜及SSD观察中耳锤骨及钻骨的情况。•三、鼻窦•鼻窦CT用于鼻窦肿瘤、炎症、外伤等的检查。通常采用冠状层面扫描，能整体性观察鼻腔及周围结构，对鼻窦病变的上下关系显示较好。对齿槽、腭部、眶底、筛上颌窦角和前颅窝底的显示也以冠状层面扫描为首选。固定义齿会造成星芒状伪影。•1．冠状层面扫描病人取仰卧位或俯卧位、头过伸、头先进。在头颅侧位定位图上，以扫描层面尽可能与听眦线垂直或平行于上颌窦后缘为原则，从额窦扫描至蝶窦。层厚5mm，层距5mm，视野25cm，矩阵512×512个，连续逐层平扫或螺旋CT扫描。对怀疑脑脊液鼻漏的病人应以层厚1～2mm，层距1～2mm的薄层扫描寻找漏口。对鼻骨外伤怀疑鼻骨骨折的病人，以扫描层面平行于鼻根至鼻尖的连线，沿鼻背部作冠状层面薄层扫描。•2．横断层面扫描既要观察鼻咽部又要观察鼻窦时，首选横断层面扫描。不能适应冠状层面扫描体位的病人可做横断层面扫描。病人仰卧，头先进，摄头颅侧位定位图，扫描基线与硬腭平行，向上连续扫描至额窦。扫描条件与冠状层面扫描相同。对于鼻窦肿瘤需薄层横断层面平扫加增强扫描。•3．图像后处理图像后处理应注意①观察鼻窦软组织窗宽240～350Hu，窗位30～40Hu；骨窗窗宽1400Hu，窗位350～400Hu；②对软组织算法的容积数据可选择骨算法，小视野进行再次重建图像，可提高空间分辨力，更好显示细微结构以及微小病变；③计划进行鼻窦仿真内镜时，扫描范围与横断层面扫描相同，选用管电流225mA，层厚1mm，螺距为1.0mm或1.5mm，重建间隔1mm进行螺旋扫描，重组的仿真内镜较逼真。•四、颌面部•颌面部CT主要用于颌面外伤、肿瘤、炎症、放疗后复查，腮腺肿瘤和炎症的检查。常规为横断层面平扫，必要时加作增强扫描，以提高病变组织与邻近正常组织间的密度差别。•1．横断层面平扫病人取仰卧位，摄头颅侧位定位图。鼻咽部扫描时扫描基线与硬腭平行，从鞍底扫描至口咽部。选层厚、层距2～3mm，