内科学-甲亢

甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism)温州医学院附属第一医院内分泌科朱虹甲状腺毒症（Thyrotoxicosis)•定义：多种病因导致甲状腺激素（Thyroidhormone,TH）在血中水平升高引起的临床综合征。甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism)•简称;甲亢•是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症的常见病因一、甲状腺功能亢进症原因1.弥漫性毒性甲状腺肿-Graves病（最常见，80%-85%）2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤4.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis)5.新生儿甲状腺功能亢进症6.滤泡状甲状腺癌7.碘致甲状腺机能亢进8.妊娠一过性甲状腺毒症9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症甲状腺毒症的常见病因二、非甲状腺功能亢进类型1.亚急性甲状腺炎2.无症状性甲状腺炎3.桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）Graves病（GD）弥漫性毒性甲状腺肿病因和发病机制—遗传倾向•有显著的遗传倾向：同卵双生者Graves病显性率为30~60%，异卵者为3~9%，明显高于一般患病率。Graves病病人子女的甲状腺异常发生率较非Graves病子女高出1倍。•与组织相容性复合体（MHC）基因有关，但有地区和种族的差异性：病因和发病机制—自身免疫•自身免疫有关•与自身免疫性甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddiseases,AITD)•器官特异性自身免疫病病因和发病机制—自身免疫•体液免疫：甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TRAb、TSHReceptorAntibodies)•TRAb分两类：1.TSAb（TSH受体刺激性抗体,TSHRstimulationantibody）（Graves病以此为主）2.TSBAb（TSH受体刺激阻断性抗体,TSHRstimulation-blockingantibody）TSAb性质及作用•95％的GD未经治疗的患者血中TSAb阳性•TSAb直接作用于TSH受体，产生类似于TSH的作用,激活腺苷酸环化酶信号系统，引起甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加病因和发病机制—环境因素•细菌感染：20世纪70年代：发现Graves病病人小肠结肠炎耶尔森菌（Yersiniaenterocolitico,YE）的感染率较高，并在病人血清中抗该菌的抗体检出率（50~90%）明显高于正常人。此外，在YE感染后病人血清中出现抗甲状腺抗体。目前认为：TSH受体抗体是由于细菌感染后机体产生针对菌体抗原的交叉性抗体，该抗体既能与YE抗原结合又能与TSH结合而刺激甲状腺功能。•性激素•应激等病理•甲状腺：弥漫性、对称性肿大，血管丰富，滤泡增生，腔内胶质少，滤泡间淋巴细胞浸润及淋巴样组织增生。•眼:眶后组织脂肪浸润，纤维组织增生，粘多糖和糖胺聚糖（GAG，Glycosaminoglycan）沉积及淋巴细胞浸润，肌纤维变性。•胫前粘液性水肿：粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞及成纤维细胞浸润。临床表现—一般情况掌握•女性多见，男：女≈1：4~6•全年龄组都可发病，以20~50岁多见•老年患者症状、体征可不典型Graves病临床表现1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿大3.眼征4.胫前粘液性水肿和指端粗厚我国少见甲亢三联症甲状腺毒症1.高代谢症候群：怕热、多汗皮肤温暖潮湿低热体温38oc乏力多食善饥、消瘦糖:促肠道葡萄糖吸收，使糖氧化利用升高，肝糖分解增加蛋白质：分解增高、负氮平衡脂肪：促进脂肪分解与氧化，使胆固醇合成、转化与排泄升高，所以总胆固醇降低甲状腺毒症2.精神、神经系统（兴奋为主、抑制少见）：紧张、焦虑、多言、易怒、失眠体检：手、舌细震颤腱反射亢进甲状腺毒症3.心血管系统：心悸气短，心动过速S1亢进、收缩压增高、舒展压正常或稍低，脉压差增大合并甲状腺毒症心脏病时，心动过速，心律失常（房性多见，房颤)心脏增大、心功能不全甲状腺毒症4.消化系统：大便次数多，重者肝肿大、肝功能异常甲状腺毒症5.肌肉骨骼系统：甲状腺毒症性周期性瘫痪：20-40岁亚洲男性，运动、高碳水饮食后等，下肢无力为主，血钾低，自限性，甲亢控制后可自愈。慢性甲亢性肌病：近端肩胛和骨盆带肌群重症肌无力多伴骨质疏松甲状腺毒症6.造血系统：WBC下降7.其他生殖系统：女性：月经改变男性：阳痿，有偶乳房发育胫前粘液性水肿（见后图）甲状腺肿大弥漫性对称性肿大，质地不等、无压痛、光滑、随吞咽上下移动，少数病例甲状腺可以不肿大•甲状腺肿大程度的判定（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度），与甲亢严重程度无关•甲状腺的血管征是甲状腺上下极的收缩期血管杂音(bruit)、震颤，特征性体征，与甲亢严重程度无关，但与药物治疗后是否控制有关。甲状腺的解剖甲状腺的解剖甲状腺肿大程度的判定、Ⅰ度：不能看出肿大但能触及Ⅱ度：能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘甲状腺视诊甲状腺触诊甲状腺触诊眼征单纯性突眼（非浸润性突眼）：交感神经兴奋有关一般无症状体征：1）轻度突眼：突眼度19-20mm2)Stellwag征：瞬目减少，炯炯有神3）上睑挛缩，眼裂增宽4）vonGraefe征：向下看时上眼睑不能下落，出现白色巩膜5）Joffroy征：向上看时前额不能皱起6）Mobius征：看近物时，聚合欠佳眼征Stellwag征Mobius征Joffroy征VonGraefe征眼征浸润性突眼（Graves眼病GO、Graves眶病）：眶后组织自身免疫炎症有关男性多见，其严重程度与甲亢病情不一致有症状：异物感、畏光流泪、复视、视力下降体症：突眼度19mm、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、严重眼球固定、眼睑闭合不全，角膜溃疡，失明。眶后CT或MRI检查：眼外肌肿胀增粗，排除球后占位性病变。欧洲GO研究组（EUGOGO)2006级别突眼度（mm)复视视神经受累轻度19-20间歇性视神经诱发电位异常，视力9/10中度21-23非持续性视力8/10-5/10重度23持续性视力5/10GO活动评分：达到3分判断为活动•1自发性球后疼痛•2眼球运动时疼痛•3结膜充血•4结膜水肿•5眼睑水胀•6眼睑红斑•7肉阜肿胀Graves病特殊临床表现了解甲状腺危象：甲状腺毒征急性加重的一种严重的临床综合征确切的发病机制和病理生理未完全阐明可能与下列因素有关:•1)大量甲状腺激素释放至循环血中•2)血中游离甲状腺激素增加•3)机体对甲状腺激素反应的改变•4)肾上腺素能的活力增加•5)甲状腺素在肝中清除降低以上列举的原因，可解释部分甲亢危象的发生，但不能概括全部发生机制，故可认为，甲亢危象的发生并非单一原因所致，而是由多方面因素引起的。甲亢危象•多发生在较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者•常见诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等甲亢危象临床特点•1)体温升高:高热常在39‘C以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而少汗。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。•2)中枢神经系统:精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。•3)循环系统:窦性或异源性心动过速，常达140-240次/分，与体温升高程度不成比例。可出现心律失常，肺水肿或充血性心力衰竭，最终血压下降，陷入休克。伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲亢危象甲亢危象临床特点•4)消化系统:食欲极差、恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。病后体重锐减、肝脏可肿大、肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸。黄疸出现则预示预后不良。•5)电解质紊乱:约半数病人有低钾血症，1/5的患者血钠减低。甲亢危象实验检查•血中甲状腺激素测量：结果可以不一致，测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。而当检测甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一定意义。甲亢危象诊断:•甲亢患者病情突然增重均应想到有甲亢危象的可能。•甲亢危象尚无统一诊断标准特殊临床表现甲状腺毒症性心脏病•心力衰竭分为两型：1心动过速和心脏排出量增加导致：以年轻甲亢为主，是高排出量型心力衰竭2诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病导致：以老年为主，是心脏泵衰竭特殊临床表现淡漠型甲亢•淡漠型甲亢：（警惕）老年人多见起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显表现神志淡漠，嗜睡乏力，反应迟钝，明显消瘦或厌食，腹泻等消化系统症状或原因不明的房颤、心衰特殊临床表现T3型甲状腺毒症•多见于老年患者及缺碘地区的甲亢患者。临床症状较轻，仅血TT3与FT3均增高，而TT4、FT4正常，s-TSH降低。甲状腺摄131I率增高，不受外源性T3抑制。特殊临床表现亚临床型甲亢•可暂时表现，也可长期存在。•T3、T4正常，TSH↓，没有或伴有轻微的甲亢症状特殊临床表现妊娠期甲亢•1.诊断：FT3↑、FT4↑，TSH↓2.妊娠一过性甲状腺毒症：HCG与TSHα亚单位相同，与TSHB亚单位及受体相似，过量或变异的HCG与TSH受体发生交叉反应。常发生在妊娠2～3个月，FT3↑、FT4↑，TSH↓，TGAb及TPO-Ab正常TSAb阴性，随HCG水平变化而消长3.产后GD：由于免疫抑制的解除所致4.新生儿甲状腺功能亢进症：母体TSAb通过胎盘特殊临床表现胫前局部性粘液性水肿•在GD中占5％•白种人多见•属于自身免疫性疾病•多发生在胫骨前下1/3部位，对称性，皮肤增厚、变粗、广泛大小不等的棕红色突起不平的斑快或结节实验室检查：甲状腺激素测定熟悉•总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：包括与血清中蛋白质结合和未结合激素。血清中99.96％以上的T4、T3与蛋白给合，其中80％～90％与甲状腺激素结合球蛋白结合，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。•TT4全部来自甲状腺，TT320％来自甲状腺、80％在外周由T4转换而来。•受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响在TBG↑如妊娠、雌激素应用时、急性病毒性肝炎→→TT4、TT3↑在TBG↓如泼尼松、雄激素应用时、低蛋白血症→→TT4、TT3↓总甲状腺素（TT4）↑、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）↑实验室检查：甲状腺激素测定•游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）：血中含量低但直接反映甲状腺功能；不受TBG影响，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4,为首选指标游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）↑、游离甲状腺素（FT4）↑•TT3、FT3和TT4、FT4比较，后者评价甲状腺功能意义更大下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑垂体前叶TSH细胞甲状腺++TH-TH(TT3、TT4、FT3、FT4、rT3)TRHTSH---实验室检查：甲状腺激素测定•TSH：为最敏感的指标•TSH实验室检查：甲状腺自身抗体•TRAb:仅反映TSH受体抗体存在，但不能反映抗体功能•TSAb:是诊断GD的重要指标之一，新诊断的GD85％～100％阳性•TPO-Ab、TGAb（轻、中度升高）实验室检查：影像学检查甲状腺摄131I率正常3小时5-25%24小时20-45%（高峰）Graves病3小时＞25%24小时＞45%高峰前移甲状腺放射性核素扫描：主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别诊断影象学检查Graves病131I甲状腺扫描超声检查•Graves病的甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减•血流信号明显增加•甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快，阻力减低。超声检查诊断掌握•甲亢的诊断：1，有高代谢症状和体征2，甲状腺肿伴或不伴血管杂音3，TT4FT4高，TSH低•GD的诊断：1，甲亢2，甲状腺肿大程弥漫性3，浸润性突眼4，TRAb和TSAb阳性、其他甲状腺自身抗体阳性5，胫前粘液性水肿1+2诊断必备条件，其他3项诊断辅助条件。鉴别诊断•甲亢与甲状腺炎：病史、体征、摄碘率•甲亢的原因：GD（80%）、结节性毒性甲状腺肿（10%）和甲状腺自主高功能腺瘤（5%）。甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。Graves病治疗方法一般治疗（其