药物洗脱球囊

药物洗脱球囊与临床药物洗脱球囊的现状与前景冠心病介入治疗的出现开创了冠心病再血管治疗的新纪元，而术后再狭窄是其面临的主要挑战之一。再狭窄的发生不仅导致了心绞痛症状的复发，需要再次血运重建缓解症状，在部分患者亦可引发急性冠脉综合征。支架的应用降低了再狭窄率，却带来了另一棘手的问题：支架内再狭窄（ISR）。ISR是一病理生理演变过程，组织学上的表现不同于再狭窄，以新生内膜形成为特征。在药物洗脱支架时代，ISR仍有发生，且一旦出现缺乏有效的处理方法。在再狭窄的药物支架内叠加另一药物支架会使随后的再狭窄发生率高达43%。近年来新器械和治疗策略不断涌现旨在攻克这一难题，药物洗脱球囊（DEB）是其中较有前途的技术之一。一、DEB的概念及潜在优势药物洗脱支架（DES）本身存在一些无法克服的局限性。这种局限性一方面源自支架的金属构架，其可造成通过困难，或作为异物持续刺激新生内膜增生，导致再狭窄；另一方面源自多聚物载体，后者可延缓内皮修复，增加支架血栓发生率，使得双重抗血小板疗程一再延长。传统的球囊成形术和先进的药物洗脱技术的结合产物——药物洗脱球囊（DEB的独特构造避免了由金属构架和多聚物载体造成的副反应，将药物涂布于特定区域的血管壁，使该处局部药物浓集，而不引起全身副作用。DEB的优点包括：①特定血管壁区域药物的均匀分布；②局部药物的高浓度和一周内的短时作用，不影响长期的愈合进程；③无多聚物载体，减少慢性炎性反应和晚期血栓形成；④无金属骨架，保存了血管原有的解剖形态，在处理小血管和分叉病变过程中，避免了对血流模式的影响；⑤缩短了抗血小板治疗的疗程。DEB缺点：缺乏金属骨架因而不能预防急性弹性回缩的发生，亦不可用于处理急性夹层形成。二、DEB的临床研究结果DEB为冠脉介入提出了一个新理念，其临床前和早期临床研究结果令人满意，但现有的数据尚有限，需要长期随访数据，及进一步随机、双盲、对照研究的结果验证其有效性，以大规模地应用于临床。PACCOCATHⅠ和Ⅱ研究是在德国进行的随机、双盲多中心临床研究，旨在评估紫杉醇涂层的球囊导管治疗支架内再狭窄的有效性和持久性。Scheller博士共入选了108名造影显示单一ISR病变的患者（PACCOCATHⅠ入选了52人，PACCOCATHⅡ入选了56人），随机分入DEB球囊成形术组（PACCOCATH紫杉醇涂层球囊）或同类型普通球囊组。一级终点为造影节段内管腔丢失。随访6个月后，普通球囊组的节段内晚期管腔丢失为（0.81±0.79）mm，而DEB组为（0.11±0.45）mm（P0.001）。术后12个月，DEB组仅2名患者需行靶血管再血管化，而对照组则高达20名（P=0.001）。PEPCADⅡ-ISR是一项前瞻性随机研究，入选了131名ISR患者，随机分入DEB导管（SeQuentPlease）组，或紫杉醇洗脱Taxus支架组，术后随访6个月。在Taxus支架组有6.2%患者因支架无法通过病变，转入球囊导管组。DEB组术后应用氯吡格雷3个月，支架组延长至6个月。DEB组ISR发生率为7.0%，而Taxus支架组则为20.3%。支架组的心血管不良事件发生率为22%，DEB组则为9%（P=0.08），两组的靶病变再血管率分别为6.3%和15.4%，DEB组较低。这些结果提示在处理ISR病变中DEB至少不劣于DES。三、DEB的临床应用及尚需解决的问题正在进行的研究旨在回答DEB技术能否有效地应用于再狭窄病变，这项技术在处理再狭窄病变中的前景一直被看好，紫杉醇涂层的药物球囊的临床前和早期临床试验均提示其可用来治疗ISR。在小血管原位病变处理中单用DEB亦可降低再狭窄和靶病变再血管化概率。DEB尚有许多悬而未决的问题：1、抗增生药物涂层球囊方法的安全性需评估，不同的涂层方法需进行比较，除紫杉醇以外的药物是否有效需验证，及药物洗脱特性的研究；2、联合DEB和BMS的临床疗效需明确，现有的资料提示DEB成形术后置入BMS可出现较高的再狭窄率和靶病变再血管化率。单纯球囊成形术中约30%患者因结果不满意需置入支架，削弱了DEB用于治疗原位病变的价值；若在DEB前置入BMS则更无从体现其相对于DES的优越性；3、DEB相比普通球囊外廓较大，有时难以达到与血管壁的完美贴合，与DES置入相关的边缘效应和血管正性重构是否会出现在DEB处理的病变中有待长期造影随访结果证实；4、涂布于球囊的药物浓度较高，一旦进入血循环是否会引起远期全身副反应尚需观察，特别是在弥漫周围血管病变应用长球囊情况下，约80%的涂层药物会冲刷入血，潜在的毒副作用监测更为重要；5、目前的DEB仅用作单次充盈，不可重复使用，对长病变或初次扩张效果不满意病变需使用多个药物球囊，增加了费用；6、涂层药物浓度和药物释放药代动力学相比DES更为复杂；7、DEB是否如同普通球囊一样可减少晚期血管负性重构的发生还不十分明确。现有的研究结果支持DEB用于治疗ISR，但在ISR处理中DEB和DES哪个更有优势尚无定论。周围血管病研究如THUNDER和FemPac，初步证明了DEB的有效性，但需要大规模随机临床试验结果明确DEB在周围血管疾患中的地位。从前述研究结果中我们可以预见DEB在未来几年会得到长足发展，新一轮的球囊时代是否会到来我们将拭目以待。