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从ESC2014最新研究看高血压患者的降压治疗策略中南大学湘雅二医院刘玲教授主要内容心血管疾病的概况ESC2014最新研究：ADVANCE-ONESH2014：利尿剂最新研究进展结合国际最新研究，选择适合中国国情的固定复方制剂心血管疾病是我国居民的首位死亡原因《中国心血管病报告2010》2009年我国城市居民主要疾病死因构成比（%）2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）41.4%40.4%心血管病心血管病中国心血管病患病情况心血管病患病率处于上升阶段估计有心血管病患者2.9亿高血压2.7亿，卒中700万，心梗250万，心衰450万肺心病500万，风心病250万，先心病200万国家心血管病中心2014.8发布中国人死亡率，CVD死因构成1人/10秒400人/小时9590人/天城市41.1%，农村38.7%——死于心血管疾病中国心血管疾病---生活方式病高血压高负荷高血糖高盐高血脂吸烟高体重饮酒高龄高污染美国NHANESI1991－94美国NHANESII1999－2000中国高血压调查1991中国高血压调查2010知晓率68％70％26.3％50%治疗率54％59％12.1％40%控制率27％34％2.8％10%血压≥140/90mmHg,或2周内服用降压药美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群1.JNC72.中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.中国高血压患者知晓率、治疗率、控制率低，现状急需改善相比美国，中国高血压控制现状还不容乐观，高血压所致心血管风险高目前高血压的现状数量不断增长：量变高危高血压增加：质变处理对策提高达标率？增加依从性？降低总风险？减低总费用？理念2013-2014年六项高血压指南CHEP加拿大高血压教育：更低的降压目标值ESC/ESH高血压管理指南：侧重危险因素美国高血压管理的科学建议：侧重血压管理JNC8侧重证据及血压管理ASH/ISH高血压管理指南侧重血压管理JSH高血压指南侧重血压管理2013-2014最大亮点利尿当先2013-2014最无争议RASICCB主要内容心血管疾病的概况ESC2014最新研究：ADVANCE-ONESH2014：利尿剂最新研究进展结合国际最新研究，选择适合中国国情的固定复方制剂ESC2014最新研究：ADVANCE-ON在2014年9月初结束的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，公布了对ADVANCE研究中8,494例2型糖尿病患者进一步随访6年的ADVANCE-ON研究结果15ADVANCE研究证实：糖尿病患者早期降压心血管获益显著百普乐4/1.25mg糖尿病患者n=11,14011,140例糖尿病患者百普乐2/0.625mg安慰剂n=5571平均随访4.3年主要终点：严重大血管与微血管事件的复合终点（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新发或恶化的肾脏或糖尿病眼病）n=55693个月后总死亡率的累计发病率全因死亡降低14%，P=0.03随访（年）安慰剂百普乐PatalA,ADVANCECollaborativeGroup,MacMahonS,etal.Lancet.2007;370:829-40.16糖尿病患者早期降压带来的心血管获益能否长期持续？8,494例糖尿病患者末次血压随访后，患者停止随机治疗，由其医师自行治疗主要终点：全因死亡、严重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（无论何种降压策略）n=8,494随访6年百普乐4/1.25mg糖尿病患者n=11,14011,140例糖尿病患者百普乐2/0.625mg安慰剂n=5571平均随访4.3年主要终点：严重大血管与微血管事件的复合终点（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新发或恶化的肾脏或糖尿病眼病）n=55693个月后PatalA,ADVANCECollaborativeGroup,MacMahonS,etal.Lancet.2007;370:829-40.17ZoungasS,etal.NEnglJMed.2014Sep19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963全因死亡降低9%，P=0.03ADVANCE-ON研究证实：糖尿病患者早期降压，长期持续获益18与ARB在DM中研究相比ADVANCE-ON研究是唯一获得阳性结果的研究研究人群分组随访时间肾脏终点获益心血管获益ADVANCE1/ADVANCE-ON211,140例2型糖病患者/8,494例2型糖病患者培哚普利/吲达帕胺vs安慰剂4.3年/6年ADVANCE:总肾脏事件风险降低21%，新发或恶化的肾病风险降低18%，新发微量白蛋白尿风险降低21%为糖尿病患者带来持续10年的生存获益，全因死亡降低9%IDNT31715例高血压伴2型糖尿病性肾病患者厄贝沙坦组vs氨氯地平组vs安慰机组中位数随访2.6年厄贝沙坦降低血肌酐加倍、ESRD、任何原因死亡的主要复合终点较安慰剂降低20%，较氨氯地平降低23%厄贝沙坦、氨氯地平在降低心血管复合事件或全因死亡风险上无显著获益RENAAL41513例2型糖尿病伴肾病患者氯沙坦组vs安慰机组平均随访3.6年氯沙坦降低血肌酐加倍风险25%，降低ESRD风险28%氯沙坦未显著降低心血管原因死亡率ROADMAP54447例2型糖病患者奥美沙坦组vs安慰剂组中位数随访3.2年奥美沙坦延缓微量蛋白尿的发生，至发生微量蛋白尿时间奥美沙坦增加23%奥美沙坦显著增加严重心血管事件发生率1.Lancet2007;370:829–402.ChalmersJ.Oralcommunicationat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August30-September3,2014;Barcelona,Spain.3.NEnglJMed2001;345:851-604.NEnglJMed2001;345:861-95.NEnglJMed2011;364:907-17.ADVANCE-ON研究意义何在？专家点评：尽早降压长期获益ADVANCE-ON研究证实，对于糖尿病合并高血压的高危/极高危患者及早控制血压不但早期获益，而且可带来长期预后改善，这是该领域第一个证实长期生存获益的研究患者的长期生存获益可能与培哚普利联合吲达帕胺组早期降压达标带来的持久血管、心肌结构保护相关，也可能是该降压治疗组合早期肾脏保护作用可能有益于心血管预后的改善该研究再次证实了培哚普利联合吲达帕胺对于糖尿病合并高血压患者的获益明确、长期、可持续ACEI联合利尿剂仍是糖尿病合并高血压患者的优选降压方案胡大一教授北京大学人民医院心研所所长中华医学会心血管病分会前任主任委员GiuseppeManciaESH前任主席2013ESH/ESC高血压指南第一撰稿人米兰比科卡大学终身荣誉教授JohnChalmersADVANCE&ADVANCE-ON研究主负责人悉尼大学教授20主要内容心血管疾病的概况ESC2014最新研究：ADVANCE-ONESH2014：利尿剂最新研究进展结合国际最新研究，选择适合中国国情的固定复方制剂常见的固定复方制剂组合RASInhibitor(ACEI/ARB)CCBDiureticsRAS+利尿剂：欧洲处方量最大的固定复方制剂IMSData–MATJune2012–Units–35countriesRAS+Diu占所有固定复方制剂75%《利尿剂中国专家共识》：利尿剂分类Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪类利尿剂保钾利尿剂襻利尿剂呋噻米噻嗪型噻嗪样氢氯噻嗪吲哒帕胺/氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利肾髓襻升支粗段皮质部阻断钠-钾-氯共同转运体抑制对氯化钠的主动重吸收作用于远曲小管阻断钠-氯共同转运体减少Na+和Cl-重吸收远曲小管和集合管抑制钠-氢共同转运体抑制Na+再吸收和减少K+分泌利尿作用强中弱24“噻嗪型”利尿剂和“噻嗪样”利尿剂有何差异？25中心收缩压降低（mmHg）*vs基线，P＜0.05**降低中心动脉压方面吲达帕胺优于氢氯噻嗪JHypertens.2014;32(e-Suppl1):e224.对象：44例ACEI单药治疗6周后血压控制不佳的高血压患者，基线诊室血压157/95mmHg，基线中心收缩压142mmHg。方法：随机添加吲达帕胺缓释片1.5mg或氢氯噻嗪25mg，治疗12周。注：中心动脉脉压（PP）、增强指数（AIx）、脉压放大（PPA）均是可反映动脉僵硬度的指标。PP与AIx越高，PPA越低，动脉僵硬度越严重。改善血管功能方面吲达帕胺显著优于氢氯噻嗪JHypertens.2014;32(e-Suppl1):e224.两组相比，P均＜0.05较基线改变(mmHg)较基线改变(%)两组相比，P＜0.05（中心动脉脉压）（中心动脉脉压放大）（增强指数）对象：44例ACEI单药治疗6周后血压控制不佳的高血压患者，基线诊室血压157/95mmHg，基线中心收缩压142mmHg。方法：随机添加吲达帕胺缓释片1.5mg或氢氯噻嗪25mg，治疗12周。ESH2014最新荟萃分析显示：噻嗪样利尿剂的CV保护显著优于噻嗪型利尿剂JHypertens.2014;32(e-Suppl1):e91-e92.方法：21项随机对照研究的荟萃分析，包括25组利尿剂与安慰剂或其它降压药对心血管事件和死亡率影响的比较。分析利尿剂治疗组和对照组之间的平均动脉压（MAP）差异与心血管事件（包括脑血管事件、冠脉事件、心衰及全因死亡）风险的关系。结果显示，平均动脉压（MAP）降低幅度相当时，噻嗪样利尿剂较噻嗪型利尿剂更显著降低复合心血管事件（脑血管事件、冠脉事件、心衰及全因死亡）的风险。此图是在原图的趋势线上，分别截取平均动脉压（MAP）降低5、10mmHg时心血管风险降低的数值。吲达帕胺被权威指南推荐作为噻嗪样利尿剂首选2011英国高血压指南(NICE)推荐如需使用利尿剂起始治疗或替换其他治疗，相对于传统的噻嗪类利尿剂（苄氟噻嗪或氢氯噻嗪），应优先选择噻嗪样利尿剂，如氯噻酮（12.5~25.0mg/日）或吲达帕胺（缓释片1.5mg/日或平片2.5mg/日）吲达帕胺、氯噻酮在降低卒中和心血管事件方面的证据等级强于氢氯噻嗪2014ASH/ISH高血压社区管理临床实践指南2014ASH/ISH高血压社区管理临床实践指南.WeberMA,etal.JHypertens.2014;32(1):3-15.主要内容心血管疾病的概况ESC2014最新研究：ADVANCE-ONESH2014：利尿剂最新研究进展结合国际最新研究，选择适合中国国情的固定复方制剂百普乐唯一培哚普利（ACEI）+吲达帕胺的固定复方制剂百普乐培哚普利+吲达帕胺安博诺海捷亚复代文ARB+氢氯噻嗪PK46PGE2：前列腺素E2PGI2：前列环素EDRF：内皮舒张因子•与弹性蛋白结合，改善血管弹性其他•降低血管对交感神经兴奋及缩血管物质反应性调节血管活性物质•减少内皮依赖性血管收缩物质•增加舒血管物质：PGE2、PGI2、EDRF•清除自由基吲哒帕胺通过多种机制发挥血管舒张作用ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(10):1515-1526Drugs2006;66:257-71ClinPharmacokinet1999;37(Suppl1):7-12姚泰《生理学》人民卫生出版社电压门控性(voltagegated)，又称电压依赖性(voltagedependent)或电压敏感性(voltagesensitive)离子通道:因膜电位变化而开启和关闭，以最容易通过的离子命名，如K+、Na+、Ca2+、Cl-通道4种主要类型，各型又分若干亚型.•阻滞电压门控钙通道，抑制细胞外Ca2+内流