降压达标的智慧-倍博特-0902

降压达标的智慧SMARTTOGOAL=23985ACC2012强调以患者为中心的医疗模式在一项研究中，观看了一个描述自身动脉管壁上钙化沉积的视频的冠心病患者，能更好地依从他汀治疗和减重方案，与没有观看视频的患者比较，病变最严重的患者服用他汀的可能性升高2.5倍，体重降低的可能性升高2倍以上澳大利亚的一项研究显示，如果在患者出院时提供一页包含27个问题的清单，能大幅度降低心力衰竭相关的再住院率，出院后30天内再入院患者比例从20%降至2%。这张清单里的问题涵盖药物名称、剂量、咨询、监测和随访指导另一项研究指出，传统的门诊随访在控制高血压方面效果不如基于互联网的患者持续远程报告系统，后者使患者得到更及时的治疗决定和药物调整132ACC候任主席Dr.WilliamZoghbi评论道：“有很多方法可以改进医疗治疗，但由于这些方法没有融入当前的报酬机制，所以不被采用。我们必须改变这一现状。”他的任期将强调以患者为中心的医疗模式的重要性以患者为中心的治疗需要关注降压的多方面因素，为患者带来更多获益•PRIMARYCARE•对患者多种疾病给予综合治疗•高血压中心•综合考虑患者特点给予个体化的治疗降压不只是对血压的管理，需从患者的角度出发：关注多因素发病机制、关注降压达标、关注心血管获益、关注患者依从性等，使得药物的疗效最大化，为患者带来更多益处这也是各国指南一致认同的高血压治疗根本目标近年高血压治疗的进展与方向SMARTtoGOAL•强力降压Strongefficacy•多重机制Multi-Mechanism•早期达标AchieveBPgoalearlier•降低事件ReduceCVevents•改善依从Treatmentadherenceimproving最新CDC调查数据显示我国成年人中高血压患病率已达1/3王丽敏,等.中华预防医学杂志.2012,46(5):409-413CDC：ChineseCenterForDiseaseControlAndPrevention，中国疾病预防控制中心2010年在我国162个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法调查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。对样本经过复杂加权后，计算了不同年龄、性别、城乡和地区居民的高血压患病情况2010年中国成年人高血压流行病学调查高血压患病率33.5%•研究者估计，2010年我国高血压患病人数已达3.3亿高血压导致心脑血管事件高发2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致30%62%49%卒中心梗高血压CHDeventsStrokesNoofNoofRelativeriskRelativeriskNoofNoofRelativeriskRelativerisktrialsevents[95%CI][95%CI]trialsevents[95%CI][95%CI]BloodpressuredifferencetrialsNohistoryofvasculardisease2634290.79(0.72to0.86)2528430.54(0.45to0.65)Historyofcoronaryheartdisease3758150.76(0.68to0.86)129840.65(0.53to0.80)Historyofstroke135670.79(0.62to1.00)1315930.66(0.56to0.79)Alltrials7198110.78(0.73to0.83)4554200.59(0.52to0.67)Cohortstudies61104500.75(0.73to0.77)6129390.64(0.62to0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42TreatmentbetterPlacebobetterPlacebobetterTreatmentbetter高血压降压治疗显著减少终点事件147项随机临床试验的荟萃分析LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665Forreductionof10mmHgSBPand/or5mmHgDBP心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)25%≥25%≥50%≥75%50%75%25%≥25%≥50%≥75%50%75%25%≥25%≥50%≥75%50%75%2009ESH－荟萃分析显示:人群达标率50%才能充分获益ManciaG.ESH2009群体血压达标率越高，心脑血管获益越大2013年1月，Hypertension杂志发表基于结局导向的家庭血压阈值，低于指南推荐的目标值一项国际多中心队列研究，平均随访8.3年，纳入6470例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者进行多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的1级(120/80mmHg)、2级(130/85mmHg)高血压前期、1级高血压(140/90mmHg)或2级高血压(160/100mmHg)的10年心血管风险相似•结局导向的家庭血压阈值分别为–1级高血压前期：120/75mmHg–2级高血压前期：125/80mmHg–1级高血压：130/85mmHg–2级高血压：145/90mmHg现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压，为135/85mmHgNiiranenTJ,etal.Hypertension.2013Jan;61(1):27-34.现阶段我国高血压控制不佳即使是三甲医院，血压达标率也仅30.6%一项纳入我国92家三甲医院的大规模、跨学科高血压控制现状流行病学调查30.6%血压达标率**糖尿病或肾病患者血压＜130/80mmHg，其他患者＜140/90mmHg胡大一,等.中华心血管病杂志.2010,38(3):230-238.为提高我国人群的降压达标率，需优先考虑强效降压药物☞联合治疗较单药剂量加倍带来5倍降压疗效基于42个临床研究，11,000高血压患者的荟萃分析显示AMJMed2009;122:290增加另一种药物单药剂量加倍预期收缩压变化比例1.041.001.160.891.010.190.230.20.370.2200.20.40.60.811.21.4噻嗪类β-受体阻滞药ACE抑制剂钙通道阻滞剂所有类别(0.88-1.20)(0.76-1.24)(0.08-0.30)(0.12-0.34)(0.14-0.26)(0.29-0.45)(0.19-0.25)(0.90-1.12)(0.69-1.09)(0.93-1.39)联合两类不同作用机制的药物比单药剂量加倍带来5倍的降压疗效与自由联合相比，SPC具有多重优势基于15项研究,32331例受试者的荟萃分析显示21%依从性SBP4.1mmHg不良事件20%DBP3.1mmHgGuptaAK,etal.Hypertension2010;55:399-407.各类单药不达标患者，换用倍博特®进一步降低收缩压约30mmHg倍博特®治疗8周后收缩压较基线平均变化(mmHg)•CHINASTATUSⅡ研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究•共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析•上图描述了各类单药治疗未达标高血压患者使用缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗第8周时的降压幅度•*p0.0001vs基线-35-30-25-20-15-10-50DBP降幅(mmHg)-15.84*-16.07*-16.28*-14.62*-15.18*-29.12*-27.78*-28.43*-29.27*-25.98*β-受体阻滞剂(n=468)CCB(n=2,032)ACEI(n=735)利尿剂(n=148)ARB(n=1,149)HighBloodPressureResearch2012ScientificSessions.WashingtonDC20125560657075氨氯地平单药未达标患者，换用倍博特®达标率显著提高降压达标率#(%)倍博特®(n=290)氨氯地平5mg(n=290)71.0%*58.6%0•多中心、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行分组研究•纳入784例轻中度高血压患者，经1-4周洗脱期后进入氨氯地平5mg/d单盲导入期，血压未达标的患者(DBP≥90mmHg，且110mmHg)进入为期8周的双盲期，按1:1比例随机接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg或继续服用氨氯地平5mg治疗•观察治疗8周后的降压达标率•#目标血压140/90mmHg•*p=0.0014vs氨氯地平5mg柯元南,等.中华心血管病杂志.2009,37(9):794-99.50556065707580单药治疗未达标患者，换用倍博特®达标率显著优于换用硝苯地平控释片降压达标率#(%)倍博特®(n=272)硝苯地平控释片30mg(n=268)79.03%*57.36%0•EXAM研究：为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究•纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特®或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特®与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性•上图描述了治疗第12周时的降压达标率•#目标血压：糖尿病患者＜130/80mmHg，非糖尿病患者＜140/90mmHg•*p＜0.001vs硝苯地平控释片30mgJiguangWang.24thScientificMeetingoftheInternationalSocietyofHypertension.Sydney2012SMARTtoGOAL•强力降压Strongefficacy•多重机制Multi-Mechanism•早期达标AchieveBPgoalearlier•降低事件ReduceCVevents•改善依从Treatmentadherenceimproving单药剂量加倍疗效增加有限基于354项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示药物种类SBP下降水平(mmHg)1/2x剂量标准剂量2x剂量噻嗪类（D）7.48.810.3Β阻滞剂（B）7.49.211.1ACEI（A）6.98.510.0ARB（A）7.810.312.3CCB（C）5.98.811.7平均值7.19.110.9药物种类SBP下降水平(mmHg)1/2x剂量标准剂量2x剂量噻嗪类（D）3.74.45.0Β阻滞剂（B）5.66.77.8ACEI（A）3.74.75.7ARB（A）4.55.76.5CCB（C）3.95.97.9平均值4.45.56.5+2标准:10+1+16%+33%+33%标准:5+16%LawMR,etal.BMJ2003;326:1427-1434.WaldDS,etal.AmJMed2009;122:290-300.单药剂量加倍收缩压仅多降低2mmHg舒张压仅多降低1mmHgWhy交感神经系统β-阻滞剂肾素-血管紧张素系统/血管收缩全身钠含量限制盐摄入，利尿剂病例1病例2病例3BP=SV(每搏输出量)xHR(心率)xTPR(总外周阻力)高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预B.Waeber,March2007,withkindpermissionACE-I,ARB,DRICCB,α-阻滞剂单药治疗时，可能会激发其他血压调节系统的负反馈，代偿性升高血压，削弱该药的降压效果阻断Ca+内流CCB血管舒张血压↓↑交感神经系统↑肾素-血管紧张素系统