偏瘫的康复治疗

偏瘫的康复治疗康复治疗师李浩内容1.概述2.平定学3.治疗（运动疗法）一、概述偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的、以一侧肢体运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。概述一、偏瘫的障碍学二、中枢性瘫痪康复的本质三、联合反应及姿势反射四、偏瘫患者运动功能下降的恶性循环偏瘫的障碍学1.功能、形态障碍：指脑血管病或脑外伤等导致的集体功能障碍。根据上田敏教授的观点可将偏瘫的功能障碍贵纳为一下三类：1）、基本功能障碍：如运动功能障碍、器质性精神症状、失语、失用、失认及感觉障碍等。2）、原发合并症：由病灶部位决定，如视野缺损（同侧偏盲）、癫痫等。3）、继发性合并症：分为全身（如体位性低血压、感染、体力底下、精神功能底下等）和局部合并症（如关节挛缩、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、坚守综合征、肩周炎、静脉血栓及浮肿等）。针对偏瘫患者的功能障碍，康复采取“治疗”的方法，应从一下几个方面着手进行：1）预防合并症；2）促进偏瘫肢体的恢复；3）改善失语；4）改善认知功能；5）增进体力。偏瘫的障碍学2、能力障碍：指因功能或形态学障碍导致的进食、梳洗、如厕、洗澡、更衣、转移、步行、上下楼梯及交流障碍等。康复采取“适应”的方法，包括：1）日常生活活动训练；2)拐杖、矫形器、轮椅、自助具等辅助具乃至环境控制系统的利用；3）环境改造。偏瘫的障碍学3、社会障碍：即社会群体水平的障碍。指存在能力障碍的患者因各种不利的社会环境因素（建筑结构、公共场所的设施、社会群体对于残疾人的态度、法律以及政府的相关政策等）而导致失业、在单位或家中作用底下、人生价值丧失等。康复医学采取“改善环境”的方法，其中包括：1）房屋改造；2）城市无障碍环境改造；3）对家庭的教育与指导；4）提高社会人群素质；5）职业康复；6)社会康复等。中枢性瘫痪康复的本质•以往认为中枢性瘫痪是痉挛性瘫，周围性瘫痪是弛缓性瘫。这种认识并未揭示二者本质的区别，现代康复医学学术上较大的贡献之一就是完整地描述了中枢性瘫与周围性瘫的本质。即：•中枢性瘫(centralparalysis)是运动模式质的改变。•周围性瘫(peripheralparalysis)是肌力量的改变。联合反应及姿势反射屈肌伸肌肩胛带上抬、后撤前伸、下压肩关节屈曲、外展、外旋（内旋）伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后（旋前）旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展上肢联带运动（共同运动）下肢联带运动（共同运动）屈肌伸肌髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲非对称性紧张性颈反射检查体位：患者取仰卧位，头部中立位，上、下肢伸展。检查方法：头部转向一侧；阴性：无论哪侧的肢体都无反应。阳性：头部转向侧的上下肢伸展，或肌紧张度增高；另一侧的上、下肢屈曲，或屈肌紧张度增高。阳性支持反射阳性支持反射是由于足底突然受到压迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌张力增高。偏瘫患者运动功能下降的恶性循环偏瘫患者因中枢神经系统损伤导致不论是从生理的角度或病理的角度观察，我们都可以得出这样的结论：正常的运动或功能活动，是在平稳、协调、高效、安全、省力及随意的状态下进行的。它的前提保障是高级中枢控制下的正常的肌张力、正常的姿势反应、正常的运动模式和正常的感觉等。偏瘫病人则相反，是因高级中枢神经系统失控后，低级中枢的异常反射造成上述的各种因素均失常而形成的恶性循环链，如不能进行科学有效的康复治疗，这种恶性循环将越来越重，甚至导致病人死亡。二、评价康复评定：用客观的方法有效地、准确地判断患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度以及预后的过程。Brunnstrom偏瘫运动功能评价分级上肢手下肢Ⅰ级弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动Ⅱ级出现联合反应，不引起关节出现轻微屈指动作出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛运动的随意肌收缩，出现痉挛Ⅲ级痉挛加剧，可随意引起共同能全指屈曲，钩状抓握，但痉挛加剧运功或其成分不能伸展，有时可由反射引1.可随意引起共同运功起伸展或其成分2.坐位和立位时髋、膝可屈曲Ⅳ级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同能侧方抓握及拇指带动松痉挛开始减弱，开始脱离运动模式的运动开，手指能半随意、小范共同运动出现分离运动1.手能置于腰后围伸展1.坐位，足跟触地，踝能背屈2.上肢前屈90°（肘伸展）2.坐位，足可向后滑动，使踝背屈3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后分级上肢手下肢Ⅴ级痉挛减弱，共同运动进一步1.用手掌抓握，能握圆柱痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强状及球形物，但不熟练减弱，分离运动增强1.上肢外展90°（肘伸展，2.能随意全指伸开，但范围1.立位，髋伸展位能屈膝前臂旋前）大小不等2.立位，膝伸直，足稍向前踏2.上肢前平举并上举过头出，踝能背屈（肘伸展）3.肘呈伸展位，前臂能旋前旋后Ⅵ级痉挛基本消失，协调运动大致1.能进行各种抓握协调运动大致正常。下述运正常。Ⅴ级动作的速度达2.全范围地伸指动速度达健侧2/3以上健侧2/3以上3.可进行单指活动,但比健1.立位伸膝位髋外展侧稍差2.坐位,髋交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻上田敏式偏瘫功能分级偏瘫功能检查综合判定偏瘫手指机能检查手的实用性判定上肢能力级别水平完成动作情况结果月日月日月日0废用手5个动作均不能完成1辅助手C5个动作只能完成1个2辅助手B5个动作只能完成2个3辅助手A5个动作只能完成3个4实用手B5个动作只能完成4个5实用手A5个动作均能完成肩关节半脱位•检查方法：•1.观察检查：患者取坐位，观察肩峰下有无凹陷。检查者用手指轻按凹陷部位，以1、1.5、2、2.53横指为单位度量并记录。•2.X线检查：肩峰下可触及凹陷。肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间隙超过14mm，或俩侧间隙之差大于10mm。肩手综合征的评价•根据临床进展过程，分为：–急性期：肩痛并活动受限，同侧手腕手指出现血管运动性反应，手指伸展位，屈曲受限，此期持续3~6个月。–营养障碍期：肩手肿胀、自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩。手指ROM受限加重，此期持续3~6个月。–萎缩期：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节挛缩严重，骨质疏松。偏瘫痪患者步行能力评价级别评价标准0不能站立、行走1室内在他人扶持下可以步行10m以内（室内辅助下步行）2室内在他人监护下步行20m（室内保护步行）3室内步行50m以上，并可独立上、下高18cm的台阶2次以上（室内独立步行）4持续步行100m以上，可以跨越20高的障碍物和上下10层阶梯，16cm高，25cm宽（建筑物内步行）5持续步行200m以上，可以独立上下阶梯（16cm高，25cm宽），步行速度达到20m/min以上（室外独立步行）•感觉功能评价•关节活动度评价•认知知觉功能障碍评价•肌张力的评价•平衡协调能力评价•ADL的评价•步态分析评定注意事项•脑卒中系上运动神经元损伤，肢体瘫痪的恢复过程，是一个肌张力和运动模式不断衍变的质变过程。单纯优势肌肌力的改善并不一定伴有相应的功能活动的改善，故其评价不宜采用肌力评价法康复治疗脑卒中康复的目标：1.通过以运动疗法、作业疗法等为主的综合措施最大限度地促进功能障碍的恢复，防治废用和误用综合征，减轻后遗症；2.充分强化和发挥残余功能，使用代偿手段和辅助工具等，以争取患者达到生活自理;3.通过生活环境改造、精神心理再适应等，使患者最大限度的回归家庭和社会。危险管理•在进行康复治疗时，应注意意识状态、瘫痪进展、发热、呼吸状态的变化、四肢的肿胀及疼痛等以及有无并发症。意识障碍者以被动关节活动及床上良肢位保持等。为预防关节挛缩，应每天被动活动关节至完全活动范围。床边训练阶段（病房）•1.良肢为的摆放•2.体位变换•3.关节活动度的维持训练床上动作训练阶段（训练室）•床上翻身、起坐、转移训练；•上、下肢控制能力训练；•床上移动训练；•搭桥训练（单桥、双桥）；•床上的坐位平衡训练；•膝手位平衡训练；•跪位平衡训练；•坐位下的上下肢分离运动训练；•坐位到立位训练。步行准备训练阶段•1.立位平衡训练•2.平衡杠内重心转移训练•3.单腿站立训练•4.髋关节控制模式的诱发训练•5.踝关节控制模式的诱发训练•6.立位下肢分离运动易化训练步行训练阶段•1.平衡杠内步行训练•2.拄拐步行训练•3.控制双肩步行训练•4.控制骨盆步行训练•5.特殊步态训练（横向步行训练、倒退步行训练、交叉步行训练等）•6.上下斜坡训练•7.上下台阶训练•偏瘫的本质不在于局部肌力的问题，而在于大脑不能或不会有效控制局部肌肉的问题；偏瘫的康复医师不在于会不会诊断偏瘫的问题，而在于会不会正确认识偏瘫障碍的本质，给予正确治疗的问题；偏瘫治疗师不在于在病人的肢体上用多大的劲如何活动的问题，而在于如何教育和指导病人自主的、随意的、正确的活动的问题；偏瘫病人不在于有没有运动的问题，而在于会不会运动的问题；偏瘫病人的家属不在于给予病人多少关爱和帮助的问题，而在于如何鼓励和支持病人自觉地、主动地学习和训练的问题等。人类不怕疾病，而怕对疾病的无知，我们医务工作者不怕犯错误，但怕执迷不悟，更怕固执己见，迷途不返。拿出我们的良心来吧，千万别辛辛苦苦办错事，糊糊涂涂帮倒忙。谢谢大家！